ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “S” POST PARTUM

DENGAN NYERI LUKA PERINIUM

DI PUSKESMAS MANGKOSO BARRU

TANGGAL 11 APRIL 2018

No . Register : 3040

Tanggal Masuk PKM : 11 April 2018 , Pukul 06.13 wita

Tanggal Bersalin : 11 April 2018 , Pukul 10.20 wita

Tanggal Pengkajian : 11 April 2018 , Pukul 13.45 wita

Nama Pengkaji : FARHA NURHA SYAFIRA

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Ibu / Suami

Nama : Ny “ S “ / Tn “ F “

Umur : 30 tahun / 36 tahun

Nikah : 1X / + 12 tahun

Suku : Bugis / Bugis

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : Wiraswasta / Wiraswasta

Alamat : Mattoanging
B. Tinjauan ANC

1. Hamil ketiga dan tidak pernah keguguran

2. HPHT tanggal 11 Juli 2017, TP tanggal 18 April 2018

3. Umur kehamilan 9 bulan

4. Pergerakan janin pertama kali di rasakan pada Desember 2017, pada usia

kehamilan 5 bulan dan paling sering dirasakan di sebelah kiri perut ibu

5. Pemeriksaan ANC di lakukan sebanyak 4 x di Puskesmas Mangkoso,yaitu :

a. 1 x pada Trimester pertama

b. 1 x pada Trimester kedua

c. 2 x pada Trimester ketiga

6. Pemberian Imunisasi TT sudah lengkap 2 x di Puskesmas Mangkoso Kab .

Barru, yaitu :

a. TT 1 = Tanggal 8 November 2017

b. TT 2 = Tanggal 27 Desember 2017

7. Hasil pemeriksaan Laboratorium

a. HB : 11,2 gr %

b. RED : (-)

c. ALB : (-)

d. Golongan Darah : B

C. Riwayat Kesehatan Sekarang

1. Nyeri luka perenium, di rasakan segera setelah bersalin, karena adanya

laserasi dan mendapat jahitan.

 2. Nyeri dirasakan lebih berat jika dia melakukan aktivitas, sehingga ibu jarang

bergerak.

3. Sifat keluhan masih menetap pada perenium.

4. Usaha ibu mengatasinya adalah dengan berbaring kekiri dan kekanan

D. Riwayat Kesehatan yang Lalu

1. Tidak ada riwayat penyakit jantung, Hipertensi, DM, TBC, Asma, Ginjall,

Paru-paru, dan HIV/AIDS.

2. Tidak ada riwayat penyakit menular dalam keluarga

3. Tidak ada riwayat keturunan kembar atau kehamilan ganda dalam keluarga

4. Tidak ada riwayat alergi pada makanan dan obat- obatan

5. Tidak pernah dioperasi, diopname dan transfusi darah

6. Tidak pernah minum-minuman keras dan merokok

E. Riwayat Reproduksi

1. Menarche : 13 tahun

2. Siklus haid : 28-30 hari

3. Lamanya : 5-6 hari

4. Perlansungan : Normal

F. Data Psikososial, Ekonomi, dan Spiritual

1. Ibu dan keluarga sangat senang dengan kelahiran bayi perempuannya

2. Ibu akan merawat bayinya bersama dengan suaminya

3. Ibu berencana akan memberikan ASI eksklusif pada bayinya dan menyusui

sampai 2 tahun
 4. Ibu dan keluarga berharap kondisinya baik, agar bisa pulang cepat

5. Kebutuhan sehari-hari ditanggung oleh suami

6. Biaya persalinan di tanggunmg oleh BPJS

7. Ibu tetap berdoa kepada Allah SWT, agar ibu dan bayinya sehat selalu

G. Pola Kebiasaan Sehari – hari

1. Nutrisi

a. Selama hamil

1) Pola makanan teratur dengan frekuensi 3 x sehari

2) Jenis makanan bervariasi seperti nasi, lauk-pauk, sayur-sayuran, daging,

dan buah-buahan

3) Nafsu makan baik

4) Kebutuhan minum cukup ± 6-8 gelas / hari

5) Tidak ada makanan pantangan

b. Selama nifas

1) Pola makanan saat nifas tidak berubah, tetap baik dan mengkomsumsi

makanan yang sudah disediakan oleh keluarga, dengan frekuensi 3X

sehari

2) Kebutuhan minuman ± 6 – 8 gelas / hari

2. Eliminasi

a. Selama hamil

1) Frekuensi BAB 1 x / hari

 2) Frekuensi BAK 4 – 6 x / hari

b. Selama nifas

1) Tidak ada gangguan pada eliminasi, ibu sudah BAK 2X, setelah

persalinan

2) Ibu belum BAB selama persalinan

3. Istirahat

a. Selama hamil

1) Tidur siang, biasanya pada jam 13.00 - 14.00 wita ( 1 jam )

2) Tidur malam, biasanya pada jam 21.00 – 06.00 wita ( 8 – 9 jam )

b. Selama nifas

Ibu sudah tidur ± 3 jam setelah persalinan

4. Personal hygiene

a. Selama hamil

1) Mandi 2 x sehari, pakai sabun dan keramas dengan shampo 3X

seminggu

2) Pakaian di ganti setiap kali selesai mandi

3) Mengganti pembalut setiap 4 jam sekali

b. Selama nifas

Ibu belum mandi, tetapi sudah ganti pakaian dan pembalut

H. Riwayat Persalinan Sekarang

1. Kala I
a. Ibu masuk PKM Mangkoso Barru pada tanggal 11 April 2018, pada jam

06.13 wita

b. Terasa his sejak jam 04.45 wita ,tanggal 11 April 2018

c. Hasil pemeriksaan palpasi yaitu :

1) Leopold I : 3 Jrbpx

2) Leopold II : PUKI

3) Leopold III : KEPALA

4) Leopold IV : BDP

d. Jam 06.15 wita dilakukan pemeriksaan dalam VT I oleh Bidan “F“,

dengan hasil :

1) Keadaan vulva dan vagina normal

2) Portio lunak dan tipis

3) Pembukaan 7 – 8 cm

4) Ketuban utuh

5) Persentase kepala

6) Penurunan kepala Hodge I – II

7) Penumbungan tidak ada

8) Molase tidak ada

9) Kesan panggul normal

10) Pelepasan lendir

e. DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur dengan frekuensi 140X / menit

f. Kontraksi uterus dengan frekuensi 4 X / 10 menit durasi 40 – 50 detik.

 g. Jam 16.00 wita dilakukan pemeriksaan dalam VT II oleh Bidan “R“,

dengan hasil :

1) Keadaan vulva dan vagina normal

2) Portio tipis

3) Pembukaan 10 cm ( lengkap )

4) Ketuban jernih

5) Persentase kepala UUK dibawah sympisis

6) Penurunan kepala Hodge IV

7) Penumbungan tidak ada

8) Molase tidak ada

9) Kesan panggul normal

10) Pelepasan lendir dan darah

h. DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur dengan frekuensi 146 x / menit

i. Kontraksi uterus dengan frekuensi 5X / menit durasi 40 – 50 detik

2. Kala II

a. Bayi lahir pada tanggal 11 April 2018, pada pukul 10.20 wita

b. Lamanya kala II ± 40 menit

c. Bayi lahir spontan, langsung menangis dengan AS 9/10, BBL = 3000 gram,

PBL = 48 cm dan jenis kelamin perempuan

3. Kala III

a. Melakukan manajemen aktif kala III, diantaranya :

1) Pemberian Oxytosin 10 IU dengan cara IM

 2) Peregangan tali pusat terkendali atau PTT

3) Melahirkan plasenta

4) Massase fundus uteri

b. Perdarahan 150 cc

c. Lamanya kala III ± 5 menit

4. Kala IV

a. Plasenta lahir lengkap beserta dengan selaputnya, pada pukul 10.25 wita

b. Kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong , TFU setinggi pusat

c. Perdarahan ± 60 cc

d. Ada ruftur perenium tingkat II

e. Keadaan umum ibu baik,dengan hasil tanda – tanda vital :

1) Tekanan darah : 130 / 90 mmHg

2) Pernapasan : 22 x / menit

3) Nadi : 84 x / menit

4) Suhu : 36,50 C

f. Pengawasan 2 jam post partum

Jam Wakt Tekanan Nadi Suhu TFU Kontraks Kandung Jumlah

Ke u Darah ˚C i Kemih Perdarahan

Uterus
I 10.40 130/90 84 36,5 1 Baik Kosong ± 10 cc

Jrbpst
10.55 130/90 84 36,5 1 Baik Kosong ± 10 cc
 Jrbpst
11.10 130/90 84 36,5 1 Baik Kosong ± 10 cc

Jrbpst
11.25 110/70 84 36,5 1 Baik Kosong ± 10 cc

Jrbpst
II 11.55 120/80 88 36.8 1 Baik Kosong ± 10 cc

Jrbpst
12.25 120/80 88 36,8 1 Baik Kosong ± 10 cc

Jrbpst

g. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum ibu baik,kesadaran komposmentis

2. Tanda – tanda vital :

a. Tekanan darah : 120/80 mmHg

b. Pernapasan : 22 x / menit

c. Nadi : 88 x / menit

d. Suhu : 36,80 C

3. Kepala : Kulit kepala bersih, tidak mudah rontok,dan tidak ada

oedema atau benjolan

4. Wajah : Tidak ada oedema dan kloasma gravidarium

5. Mata : Konjungtiva merah muda dan sklera putih bening

6. Mulut : Tampak lembab, lidah bersih, tidak ada gigi yang

tanggal dan tidak ada gigi yang karies

 7. Leher : Tidak nampak adanya pembesaran kelenjar

thyroid, kelenjar limfe dan vena jugularis

8. Payudara : Simetri kiri dan kanan, Hyperpigmentasi pada

areola, puting susu sudah menonjol dan terbentuk, ada

ASI bila di pencet tapi masih kurang, tidak ada

benjolan dan tidak ada nyeri tekan.

9. Abdomen : Tidak nampak adanya bekas luka operasi, TFU 1

Jrbpst, kontraksi uterus baik, teraba keras dan

bulat, tidak teraba Diastasis recti abdominis, kandung

kemih kosong

10. Vulva : Tidak ada oedema dan tidak ada varises, tampak

jahitan pada perenium yang masih basah dan

pengeluaran Lochia Rubra berwarna merah

11. Ekstremitas

a. Atas : Tidak ada oedema

b. Bawah : Tidak ada oedema, tidak ada varises dan

refleks patella ( + )

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Post partum hari pertama dengan nyeri perenium

1. Post Partum hari Pertama

a. Data Subyektif : - Ibu melahirkan anak ketiga pada tanggal 11 April

2018, Pukul 10.20 wita, dengan jenis kelamin

perempuan

b. Data Obyektif : - Post partum hari pertama

- Tanda-tanda vital :

1) Tekanan darah : 120 / 80 mmHg

2) Pernapasan : 22 x / menit

3) Nadi : 88 x / menit

4) Suhu : 36,80 C

- TFU 1 Jrbpst

- Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bulat

- Tampak pengeluaran Lochia Rubra

c. Analisis dan Interpretasi Data

1) Ibu mengatakan melahirkan pada tanggal 11 April 2018, pada jam 10.20

wita dengan tanda-tanda vital dalam batas normal, yang berarti ibu berada

post partum pertama dengan keadaan ibu baik.

2) Proses involution utreri berlansung pada hari pertama dengan kontraksin

uterus baik, teraba keras dan bulat, TFU berada 1 Jrbpst

3) Pengeluaran Lochia Rubra merupakan sekret atau pengeluaran darah yang

berasal dari Cavum uteri,yang berisi sisa selaput ketuban, sel–sel desidua,
 verniks caseose, lanugo dan mekanium yang biasanya keluar pada hari

pertama. ( Winkjosastro,H: 2005 )

2. Nyeri pada Daerah Perenium

a. Data Subyektif : - Nyeri pada perenium bila bergerak

b. Data Obyektif : - Ekspresi wajah meringis bila bergerak

- Tampak luka jahitan pada perenium dan masih

basah

c. Analisis dan Interpretasi Data

Ada luka karena terputusnya kontinuitas jaringan menyebabkan jaringan

bervasodilatasi pada pembuluh darah sehingga suplay O2 tidak cukup,

sehingga akan mengalami Hipoksia. Selain itu saraf berdiameter besar

membawa implus nyeri yang diteruskan ke korteks serebri, sehingga klien

merasa nyeri ( Ilmu kebidanan sarwono Prawirohardjo, 188)

LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOISA / MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadinya infeksi

a. Data Subyektif : - Ibu mengeluh nyeri bila duduk dan berjalan atau jika

bergerak

b. Data Obyektif : - Ibu tampak kesakitan bila bergerak

- Jahitan pada perenium yang masih basah

c. Analisis dan Interpretasi Data

 Oleh karena terputusnya kontinitas jaringan menyebabkan

mudahnyamikroorganisme masuk ke dalam tubuh, sehingga kuman dapat

berkembang biak dan bila tidak menjaga kebersihan maka akan menyebabkan

terjadinya infeksi ( Unpad Obstetric Patologi ,hal : 240 )

LANGKAH IV : IDENTIFIKASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA

Tidak ada data yang mendukung untuk tindakan segera atau kolaborasi

LANGKAH V : RENCANA ASUHAN KEBIDANAN

Post partum hari pertama dengan nyeri perenium

A. Tujuan

1. Post partum hari pertama berlangsung normal

2. Keadaan umum ibu baik

3. Ibu dapat beradaftasi dengan nyeri

4. Tidak terjadi infeksi

B. Kriteria

1. Post partum hari pertama berlansung normal, dengan hasil :

Tanda – tanda vital dalam batas normal :

a. Tekanan darah

1) Tekanan darah systol : 100 – 130 mmHg

2) Tekanan darah diastol : 60 – 90 mmHg

b. Pernapasan : 16 – 24 x / menit
 c. Nadi : 60 – 100 x / menit

d. Suhu : 36,5 – 37,50 C

2. TFU berkurang 1 cm ( 1 Jari ) setiap harinya

3. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bulat

4. Pengeluaran Lochia Rubra pada hari pertama sampai hari kedua post partum

dan berwarna merah tua

5. Ibu terlihat hati – hati saat bergerak

C. Rencana Tindakan

1. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan pada ibu dan meminta persetujuan

tindakan

Rasional : Dengan penjelasan yang diberikan kepada ibu dapat

memahami tujuan tindakan sehingga ia memberi

persetujuan tindakan yang dilakukan dan dapat

bekerja sama dengan baik.

2. Observasi tanda – tanda Vital

Rasional : Tanda – tanda vital merupakan gambaran Fisik dan

Psikis,serta merupakan suatu indikator untuk menilai

keadaan ibu dan menentukan intervensi selanjutnya.

3. Observasi TFU, Kontraksi Uterus dan Pengeluaran Lochia Rubra

Rasional : TFU, kontraksi uterus dan pengeluaran Lochia Rubra

merupakan indikator untuk menilai involution dengan

 mendeteksi Secara dini adanya gejala – gejala

perdarahan pasca persalinan.

4. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin

Rasional : Ransangan dari isapan bayi akan memperlancar

produksi ASI dan membantu proses Involution untuk

pengeluaran Hormon Prolaktin untuk memperbanyak

produksi ASI Hypofise posterior akan mengeluarkan

Oksitosin yang cukup.

5. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup

Rasional : Istirahat yang cukup akan membantu pemulihan

kesehatan ibu dan relaksasi otot saat akan menghindari

ibu dari keesalahan yang berlebihan.

6. Anjurkan kepada ibu untuk mengkomsumsi makanan bergizi seimbang

Rasional : Dengan makanan bergisi seimbang akan membantu

memulihkan keasehatan ibu, dimana saat nifas ibu

membutuhkan tambahan 500 kalori / hari.

7. Ajarkan kepada ibu cara perawatan payudara

Rasional : Perawatan payudara yang baik dan benar serta teratur

akan memperlancar dan meningkatkan produksi ASI

8. Anjurkan kepada ibu untuk mobilisasi dini

Rasional :Mobilisasi dini dapat memperlancar sirkulasi darah

jaringan sehingga dapat mempercepat prosespemulihan

 9. Ajarkan kepada ibu tentang peersonal hygiene, seperti kebersihan pakaian,

kebersihan diri dan kebersihan alat genetalia.

Rasional : Personal Hygiene dapat mencegah terjadinya infeksi

dan dapat menjaga kebersihan diri.

10. Pemberian Obat Oral

a. Amoxilin 500 gramar

Rasional : Sebagai antibiotik yang dapat membunuh kuman

penyebab infeksi

b. Hemafort

Rasional : Untuk mengatasi gejala kurang darah dan anemia

akibat defisiensi zat besi.

c. PCT 500 Gram

Rasional : Sebagai analgetik (Pereda nyeri) dan antipiretik

(penurun padas atau demam)

d. Vitamin A

Rasional : Berfungsi sebagai agar bayi mendapatkan asupan

vitamin A sebelum usia 6 bulan

LANGKAH VI : IMPLEMENTASI

Tanggal 11 April 2018, jam 13.45 wita

1. Menjelaskan tindakan yang dilakukan dan meminta persetujuan tindakan yang

akan dilakukan ; Ibu setuju dengan intervensi yang akan dilakukan.

2. Mengobservasi tanda – tanda vital

a. Tekanan darah : 120 / 80 mmHg

b. Pernapasan : 22 x / menit

c. Nadi : 88 x / menit

d. Suhu : 36,8o C

3. Mengobservasi TFU, kontraksi uterus dan pengeluaran Lochia Rubra, dengan

hasil:

a. TFU 1 Jrbpst

b. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bulat

c. Pengeluaran Lochia Rubra

4. Menganjurkan kepada ibu untuk sering menyusui bayinya ; Bayi disusui setiap

saat

5. Menganjurkan kepada ibu untuk istirahat yang cukup,pada siang hari ± 1 – 2 jam

dan pada malam hari ± 7 – 8 jam ;Ibu bersedia melakukan anjuran dari petugas

kesehatan.

6. Menganjurkan kepada ibu untuk mengkomsumsi makanan bergizi seimbang

seperti, nasi, lauk – pauk ,sayur – sayuran, daging dan buah – buahan, serta porsi

makanan di habiskan ; Ibu bersedia melakukannya

7. Mengajarkan kepada ibu cara perawatan payudara ; Ibu mengerti dan mau

melakukannya.

8. Menganjurkan kepada ibu untuk mobilisasi dini ( bergerak miring kekiri dan

kekanan,serta bisa berkemih sendiri ) ; Ibu bersedia melakukannya.

9. Menganjurkan kepada ibu personal hygiene,terutama pada alat genetalia ; Ibu

bersedia melakukannya dan mengganti pembalutnya.

10. Penatalaksanaan pemberian obat oral

a. Amoxilin 500 gram :3X1

b. Hemafort :1X1

c. PCT 500 gram :3X1

d. Vitamin A :1X1

LANGKAH VII : EVALUASI

Tanggal 12 April 2018, jam 10.15 wita

1. Keadaan umu ibu baik, kesadaran komposmentis

2. Tanda- tanda vital

a. Tekanan darah : 120 / 80 mmHg

b. Pernapasan : 22 x / menit

c. Nadi : 88 x / menit

d. Suhu : 36,50 C

3. TFU 2 Jrbpst

4. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bulat

5. Lochia Rubra

6. Luka jahitan pada perenium masih basah, dan tidak terdapat tanda – tanda

infeksi.

7. Bayi telah di susui sesering mungkin

8. Ibu sudah dapat bergerak lebih sering

9. Ibu telah mandi dan mengganti pembalutnya

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY . ”S “

POST PARTUM HARI PERTAMA DENGAN NYERI PERINIUM

DI PUSKESMAS MANGKOSO BARRU

 TANGGAL 11 APRIL 2018

No . Register : 3040

Tanggal Masuk PKM : 11 April 2018 , Pukul 06.13 wita

Tanggal Bersalin : 11 April 2018 , Pukul 10.20 wita

Tanggal Pengkajian : 11 April 2018 , Pukul 13.45 wita

Nama Pengkaji : FITRI NURHA AYUNINGTIAH

A. DATA SUBYEKTIF (S)

1. Melahirkan anak pertama tanggal 11 April 2018, jam 10.20 wita dengan jenis

kelamin perempuan.

2. Nyeri pada perineum bila bergerak

3. Pengeluaran Lochia Rubra

4. Terdapat jahitan pada perineum

5. BAK sudah 2X

6. BAB sudah 1X setelah persalinan

B. DATA OBYEKTIF (O)

1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis

2. Tanda – tanda vital : 120 / 80 mmHg

a. Pernapasan : 22 x / menit

b. Nadi : 88 x / menit

c. Suhu : 36,50 C
 3. TFU 1 jrbpst

4. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bulat

5. Pengeluaran Lochia Rubra Terdapat jahitan perineum yang masih basah dan

tidak terdapat tanda- tanda infeksi

C. ASSESMENT (A)

Post partum hari pertama dengan nyeri perineum

D. PLANNING (P)

Tanggal 11 April 2018, jam 13.45 wita

1. Menjelaskan tindakan yang dilakukan dan meminta persetujuan tindakan yang

akan dilakukan ; Ibu setuju dengan intervensi yang akan dilakukan.

2. Mengobservasi tanda – taanda vital

a. Tekanan darah : 120 / 80 mmHg

b. Pernapasan : 22 x / menit

c. Nadi : 88 x / menit

d. Suhu : 36,50 C

3. Mengobservasi TFU,Kontraksi Uterus dan pengeluaran Lochia Rubra,dengan

hasil :

a. TFU 1 Jrbpst

b. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bulat

c. Pengeluaran Lochia Rubra secara keseluruhan

4. Menganjurkan kepada ibu untuk sering menyusui bayinya ; Bayi disusui setiap

saat

5. Menganjurkan kepada ibu untuk istirahat yang cukup,pada siang hari ± 1 – 2

jam dan pada malam hari ± 7 – 8 jam ; Ibu bersedia melakukan anjuran dari

petugas kesehatan.

6. Menganjurkan kepada ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi seimbang

seperti, nasi, lauk – pauk ,sayur – sayuran, daging dan buah – buahan, serta

porsi makanan di habiskan ; Ibu bersedia melakukannya

7. Mengajarkan kepada ibu cara perawatan payudara ; Ibu mengerti dan mau

melakukannya.

8. Menganjurkan kepada ibu untuk mobilisasi dini ( bergerak miring kekiri dan

kekanan,serta bisa berkemih sendiri ) ; Ibu bersedia melakukannya.

9. Menganjurkan kepada ibu personal hygiene,terutama pada alat genetalia ; Ibu

bersedia melakukannya dan mengganti pembalutnya

10. Penatalaksanaan pemberian Obat Oral :

a. Amoxilin 500 gram :3X1

b. Hemafort :1X1

c. PCT 500 gram :3X1

d. Vitamin A :1X1
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY .” S “

POST PARTUM HARI KEDUA DENGAN NYERI PERINIUM

DI PUSKESMAS MANGKOSO BARRU

TANGGAL 12 APRIL 2018

No . Register : 3040

Tanggal Masuk PKM : 11 April 2018 , Pukul 06.13 wita

Tanggal Bersalin : 11 April 2018 , Pukul 10.20 wita

Tanggal Pengkajian : 12 April 2018 , Pukul 09.00 wita

Nama Pengkaji : FITRI NURHA AYUNINGTIAH

A. DATA SUBYEKTIF (S)

1. Melahirkan anak ketiga tanggal 11 April 2018, jam 10.20 wita dengan jenis

kelamin perempuan.

2. Nyeri pada perineum yang dirasakan oleh ibu bila bergerak

3. Pengeluaran Lochia Rubra

4. Terdapat jahitan pada perineum

5. BAK sudah + 7X setelah persalinan

6. BAB sudah 2 kali setelah persalinan

B. DATA OBYEKTIF (O)

1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis

2. Tanda – tanda Vital :

a. Tekanan darah : 120 / 80 mmHg

b. Pernapasan : 22x / menit

c. Nadi : 88 x / menit

d. Suhu : 36,50 C
 3. TFU 2 jrbpst

4. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bulat

5. Pengeluaran Lochia Rubra

6. Terdapat jahitan perineum yang masih basah dan tidak terdapat tanda- tanda

infeksi

C. ASSESMENT (A)

Post partum hari kedua dengan nyeri perineum

D. PLANNING (P)

Tanggal 12 April 2018, jam 09.05 wita

1. Menjelaskan tindakan yang dilakukan dan meminta persetujuan tindakan yang

akan dilakukan ; Ibu setuju dengan intervensi yang akan dilakukan.

2. Mengobservasi tanda – taanda Vital :

a. Tekanan darah : 120 / 80 mmHg

b. Pernapasan : 22 x / menit

c. Nadi : 88 x / menit

d. Suhu : 36,50 C

3. Mengobservasi TFU, kontraksi uterus dan pengeluaran Lochia Rubra, dengan

hasil :

a. TFU2 Jrbpst

b. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bulat

 c. Pengeluaran Lochia Rubra

4. Menganjurkan kepada ibu untuk sering menyusui bayinya ; Bayi disusui

setiap saat

5. Menganjurkan kepada ibu untuk istirahat yang cukup, pada siang hari ± 1 – 2

jam dan pada malam hari ± 7 – 8 jam ; Ibu bersedia melakukan anjuran dari

petugas kesehatan.

6. Menganjurkan kepada ibu untuk mengkomsumsi makanan bergizi seimbang

seperti, nasi, lauk – pauk ,sayur – sayuran, daging dan buah – buahan, serta

porsi makanan di habiskan ; Ibu bersedia melakukannya

7. Mengajarkan kepada ibu cara perawatan payudara ; Ibu mengerti dan mau

melakukannya.

8. Menganjurkan kepada ibu untuk mobilisasi dini (Bergerak miring kiri dan

miring kanan serta bisa berkemih sendiri) ; Ibu bersedia melakukannya.

9. Menganjurkan kepada ibu personal hygiene,terutama pada alat genetalia ; Ibu

bersedia melakukannya dan mengganti pembalutnya

10. Penatalaksanaan pemberian obat oral

a. Amoxilin 500 gram :3X1

b. Hemafort :1X1

c. PCT 500 gram :3X1

d. Vitamin A :1X1