PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

DINAS PERHUBUNGAN
Jl. Kesuma Bangsa No. 01  : Kadis (0541) 737264, TU (0541) 737267,738992,203833 Fax. (0541) 207033
SAMARINDA

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : 10/ KPA/PWS.SUMUR/DISHUB-KALTIM

Pada hari ini, Jum’at tanggal Enam bulan Desember tahun Dua Ribu Sembilan Belas, bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : Prakosa Priambodo, ST, MT
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
Alamat : Jl. Kesuma Bangsa No.1 Samarinda – Kalimantan Timur
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : Alfian, SE

Jabatan : Direktur CV. Risma Nugraha
Alamat : Jl. Pakis Merah 3 No. 672 RT. 44 Bengkuring Samarinda
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan :

1. Program : Pembangunan Prasarana Transportasi Laut dan SDP
2. Kegiatan : Pembinaan, Pembangunan dan Peningkatan Pelabuhan
3. Pekerjaan : Pengawasan Pembangunan Sumur Bor dan Instalasinya (Pelabuhan
Kariangau)
4. Lokasi : Kariangau, Kota Balikpapan
5. Instansi : Dinas Pehubungan Provinsi Kalimantan Timur
6. Penyedia Jasa : CV. Risma Nugraha
7. Surat Perintah Kerja : Nomor : 04/KPA/PWS.SUMUR/DISHUB-KALTIM
Tanggal : 07 Oktober 2019

A. Telah mengadakan pemeriksaan dan penelitian atas hasil pekerjaan kontruksi untuk Pekerjaan Pengawasan
Pembangunan Sumur Bor dan Instalasinya (Pelabuhan Kariangau)

B. Berdasarkan Pemeriksaan tersebut, Pihak Kedua telah menyelesaikan dan menyerahkan laporan hasil
pekerjaan sesuai dengan Surat Perjanjian tersebut diatas.

C. Berdasarkan Surat Perjanjian poin A ayat (7) tersebut diatas, dapat dilakukan pembayaran Langsung sebesar
100 % atas pekerjaan sebagaimana diatas.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani di Samarinda pada tanggal tersebut
diatas dalam rangkap 4 (empat), untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. Bintaran Technik Kuasa Pengguna Anggaran

ALFIAN, SE PRAKOSA PRIAMBODO, ST, MT

Direktur NIP. 19640415 199603 1 002