STIKES Wira Husada Yogyakarta

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

A. Identitas Pasien
Nama Pasien :Tn A…………………………………………………………
No RM : 00-58-51-61-71……………………………………………
Tempat tanggal lahir : 16-06-1974…………………………………………….........
Umur : 46 tahun ………………………………………………….
Agama : kristen ……………………………………………………
Status perkawinan : menikah…………………………………………………….
Pendidikan : SMP………………………………………………………….
Alamat : Kadipaten Wetan Kp 1/131 Rt/Rw 028/008,Kraton
Pekerjaan : buruh harian lepas …………………………………
Jenis kelamin : Laki- laki …………………………………………………
Suku : jawa …………………………………………………………
Diagnosa Medis : OS Ablasio Retina …………………………………………
Tanggal Masuk RS :06 juni 2021 ………………………………………………
Tanggal pengkajian :07 juni 2021…………………………………………………
Sumber informasi : Pasien Dan Rekam Medik ………………………………

Penanggung jawab
Nama : Ny. S…………………………………………………………
Tempat tanggal lahir :13-04-1976…………………………………………………
Umur : …………………………………………………………
Agama : Kristen ……………………………………………………
Alamat : Kadipaten Wetan Kp 1/131 Rt/Rw 028/008,Kraton …
Pekerjaan : IRT …………………………………………………………
Jenis Kelamin : Perempuan………………………………………………
Hubungan dengan pasien:Istri …………………………………………………

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama

pasien mengatakan tiba –tiba menglitannnya kabur dan tampak buram

dan tidak ada riwayat jatuh
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. Riwayat penyakit sekarang: Pasien mengatakan mengalami penyakit os
ablasio retina ……………………………………………………

Panduan KMB Program Profesi Ners 11

STIKES Wira Husada Yogyakarta 2

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengatakan bahwa ada riwayat penyakit
penyakit dahulu seperti hypertensi.
……………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
4. Riwayat penyakit keluarga :Pasien mengatakan bahwa di dalam keluarga tidak
ada yang mempunyai riawayat penyakit seperti DM, Hipertensi dan jantug.
…………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
5. Genogram

C. Pengkajian Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia menurut Gordon (11 pola)

1. Pola Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3 kali sehari yaitu pagi siang dan
malam, makanan yang di konsumsi seperti (nasi putih ,sayur, ikan ,daging dan
buah dan tidak ada makanan tantangan.
……………………………………………………………..............
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Panduan KMB Program Profesi Ners

STIKES Wira Husada Yogyakarta 3

Selama Sakit : Pasien mengatakan ia mengkonsumsi yang sudah di sediakan

oleh rumah sakit .…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..............................................
.............................................................................................................................
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit BAB 1 kali sehari dengan
konsisten padat, kuning dan bau khas bua feses . BAK pasien lancar tidak
ada gangguan, .……………………………………………………….................
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..............................................
.............................................................................................................................
Selama Sakit : Pasien mengatakan belum BAB, BAK lancar tidak ada
gangguan .…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..............................................
.............................................................................................................................
4. Aktivitas dan latihan
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan aktivitas dan latihannya dalam sehari –
hari mandiri .
…………………………………………………………………………………………
Selama Sakit : Pasien mengatakan aktivitasnya dibantu oleh perawat dan
keluragnya.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
5. Tidur dan istirahat : Pasien mengatakan tidurnya tidak ada gangguanlama
tidurnya 6- 7 jam, jika ada kesempatan untuk beristirahat pasien
beristirahat dan bersantai .
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Panduan KMB Program Profesi Ners

STIKES Wira Husada Yogyakarta 4

6. Sensori, persepsi, dan kognitif

Pasien mengatakan bahwa ada gangguan presepsi sensorik yaitu nyeripada
bagian mata. .
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
7. Konsep diri
a. Identitas diri : pasien mengatakan bahwa ia adalah seorang kepala rumah
tangga dan seorang bapak dari anak- anaknya dan suami bagi istrinya.
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
b. Gambaran diri : pasien mengatakan bahwa ia menerima dirinya yang
mengalami penglihatannya.
……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

c. Ideal diri : pasien mengatakan ada keinginan untuk cepat sembuh dan
dapat beraktivitas seperti biasa
…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

d. Harga diri : pasien mengatakan sangat di hargai sebagai seorang suami

dan sangat senang karena mendapat perawatan yang baik dari keluarga dan
pihak Rumah Sakit.
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
e. Peran diri :…pasien adalah seorang kepala rumah tangga dalam
keluarga. Pasien mengatakan selama sakit tidak dapat menjalankan peran
dan aktivitasnya dengan baik
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Panduan KMB Program Profesi Ners

STIKES Wira Husada Yogyakarta 5

8. Seksual dan reproduksi

Sebelum sakit : pasien mengatakan bahwa tidak ada
gangguan…………………………………………………………….................
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………...
Selama Sakit : …pasien mengatakan bahwa tidakada gangguan
………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
9. Pola peran hubungan
Sebelum sakit : pasien mengatakan hubungan dengan keluargabaik adanya
seperti biasa.……………………………………………………………..............
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Selama Sakit : pasien mengatakan selama sakit hubungan dengan
keluarganya baik sperti biasa.
………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
10. Manajemen koping stress
Sebelum sakit : pasien dan keluarga mengatakan jika ada masalah dalam
keluarga selalu diselesaikan secara baik dan bersama-
sama……………………………………………………………..............
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Selama Sakit : pasien mengatakan jkia ada masalah dalam keluargan selalu
di rundingkan dengan keluarganya.
……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
11. Sistem nilai dan keyakinan
Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit ia selalu menjalankan
ibadahnya dengan baik
……………………………………………………………..............
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Selama Sakit : pasien mengatakan tidak bisa menjalankan ibadahnya secara
maksimal ………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
D. Pemeriksaan Fisik
1. Tingkat kesadaran : Compas Mnetis
0
2. TTV : S : 36 C, N: 80 x/mnt, RR 20 x/mnt,
TD : 150/90 mmhg

Panduan KMB Program Profesi Ners

STIKES Wira Husada Yogyakarta 6

3. Kepala : bentuk kepala bulat,kulit kepala tampak bersih tidak ada

benjolan tidak luka

4. Mata, telinga, hidung :mata sebelah kanan telinga tampak bersih, tidak luka
tidak ada benjolan hidung tampak bersih, tidak ada luka indra penciuman
tidak ada gangguan hidung tampak simetris
5. Mulut: mulut tampak bersih tidak ada sariawan tidakada tanda- tanda iritasi,
pasien tidak memakai gigi palsu tidak ada gigi berlubang
6. Leher :tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada benjolan, tidak ada
nyeri tekan pergerakan leher tidak ada gangguan tidak ada luka
7. Dada / thoraks : dada tampak simetris, tidak ada kelainan di dada tidak
ada nyeri tekan retraksi ekspirasi tidak tampak iktus cordis

Inspeksi : tidak ada sura napas tambahan

Palpasi : tidak ada nyeri tekan di dada, tidak ada iritasi di
dada,tidak ada benjolan didada iktus cordis dapat teraba pada intra kosta kiri
ke V agak medial (2cm),dari mitla vikula kiri vacal vemitus tidak teraba jelas
perkusi :suara terdengar sonor,
Auskultasi : terdengan suara vesikuler suara jantung 1/S2 (lup dup)
dan bunyi jantung II S2 (dup) tidakada bunyi jantung tambahan (S3 dan
S4Abdomen
Inspeksi : abdoemn tampak simetris tidak ada benjolan tidakada luka

Auskultasi : sura bising usus dalam batas normal, dengan frekuensi

kuat dan teratur 18/menit
Palpasi : tidak ada pembesaran hati limpa, tidak ada tandaadnya
tumor/ benjolan, tidak ada nyeri tekan di perut

perkusi : suara perut terdengar timpani, kuadrat kanan atas pekak

8. Genitalia : tampak bersih dan tidak ada tanda-tanda pembesaran

kelenjar prostat
9. Ekstremitas :
Atas :tiadak ada gangguan, tangan kanan terpasang infus RL 20xmenit
Bawah : ekstermitas bawah tidak ada hambatan, tidak adaudem pada tungkai
kaki Kulit : kulitbpasien sawo matang tidak lesi kulit tampakbersih dan simetris
turgot kulit lembab

Panduan KMB Program Profesi Ners

STIKES Wira Husada Yogyakarta 7

E. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan lab
No Har Jenis Px Hasil NN Interpretasi Indikasi
i/tgl

Hasil Px Penunjang/diagnostik
No Hari/tgl Jenis Px Hasil Keterangan
(Interpretasi, indikasi, persiapn, dll)

Panduan KMB Program Profesi Ners

STIKES Wira Husada Yogyakarta 8

F. Terapi

No Hari/TGL Therapi Dosis Rute Indikasi

1

Panduan KMB Program Profesi Ners

STIKES Wira Husada Yogyakarta 9

Panduan KMB Program Profesi Ners

STIKES Wira Husada Yogyakarta 10

G. Analisa Data

Data Masalah Penyebab

DS :Pasie mengatakan nyeripada Nyeri akut Agens cidera fisik
bagian pada post operasi nyeri (Prosedur Infasif )
yang dirasakn seperti di tusuk-
tusuk skala yang di rasakan 5

DO: keadaan pasien compas

mentis, pasien tampak meringis
kesakitan

P: post operasi ablasio retina

Q: seperti ditusuk- tusuk
R:bagian mata kanan
S: skala nyeri yang di rasakan 5
T: hilang timbul setiap 2 menit
sekali
Tekana darah:145/90
Spo2 :98
Nadi :87
Suhu :360C

DS : Pasien mengatakan mata Resiko infeksi Prosedur invasif

kanan yang post operasi terasa Luka operasi
gataldan perih

DO: pasien kondisi baik,

kesadarana compas mentis, mata
pasien yang di opersi tampak
kemerah, tidak ada kotoran di
sekitar mata mata di tutup
dengan penutup mata Tekana
darah:145/90
Spo2 :98
Nadi :87
Suhu :360C

Panduan KMB Program Profesi Ners

STIKES Wira Husada Yogyakarta 11

H. Diagnosa Keperawatan ( sesuai prioritas )

1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera fisik
2. Resiko infeksi berbungaan dengan Prosedur invasif Luka operasi

Panduan KMB Program Profesi Ners

STIKES Wira Husada Yogyakarta

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien :Tn A RUANG :Sadewa

No. RM : MAHASISWA :
No. Dx. KEPERAWATAN
DP PERENCANAAN
HARI/TGL/JAM
TUJUAN dan KRITERIA HASIL INTERVENSI Paraf

Panduan KMB Program Profesi Ners 11

STIKES Wira Husada Yogyakarta 2

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Klien : RUANG :

No. RM : MAHASISWA :

No.DP HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI Para

f

Panduan KMB Program Profesi Ners

STIKES Wira Husada Yogyakarta 3

Panduan KMB Program Profesi Ners

STIKES Wira Husada Yogyakarta 4

Panduan KMB Program Profesi Ners