SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat Rumah : Jl./Ds/Dk.....................................................Rt/Rw...........
Kel....................................... Kec......................................
Kab..................................................................................
No. Tlp :

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memiliki tempat
praktik sbb :

1. Praktik I :
Alamat :
STR ke :

2. Praktik II
Alamat :
STR ke :

3. Praktik III
Alamat :
STR ke :

Demikian surat pernyataan Kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sragen,

Hormat Kami,

Materai
Rp. 10.000,-