SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 0 -

2 0 -

3 0 -

4 0 -

5 0 -

6 0 -

7 0 -

8 0 -

9 0 -

10 0 -

…………., ….. Januari 20……

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0 0
 0 0

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 20…..
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

0
1 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 #DIV/0!

0
2 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 #DIV/0!

0
3 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 #DIV/0!

0
4 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 #DIV/0!

0
5 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 #DIV/0!

0
6 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 #DIV/0!

0
7 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 #DIV/0!

0
8 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 #DIV/0!

0
9 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 #DIV/0!

0
10 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 #DIV/0!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

…….., 31 Desember 20…..
Pejabat Penilai,

0
0
 NILAI
CAPAIAN
SKP
14

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
er 20…..
lai,
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d 31 Desember 20

1. YANG DINILAI

9. DIBUAT TANGGAL, a. Nama 0

PEJABAT PENILAI b. N I P 0

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d. Jabatan/Pangkat 0

0 e. Unit Organisasi 0

0 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, a. Nama 0

PEGAWAI NEGERI SIPIL b. N I P 0

YANG DINILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d. Jabatan/Pangkat 0

e. Unit Organisasi 0

0 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

0 a. Nama
10. DITERIMA TANGGAL,

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

0 d. Jabatan/Pangkat

0 e. Unit Organisasi

RAHASIA RAHASIA
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) #DIV/0! x 60 % #DIV/0! ATAS KEBERATAN

1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

2. Integritas (Buruk)

3. Komitmen (Buruk)

b. Perilaku 4. Disiplin (Buruk)

Kerja 5. Kerjasama (Buruk)

6. Kepemimpinan (Buruk)

Jumlah 0.00

Nilai rata-rata 0.00 (Buruk) Tanggal,

Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40 % 0.00

NILAI PRESTASI KERJA #DIV/0!

#DIV/0! 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI PENILAI ATAS KEBERATAN

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, Tanggal,

RAHASIA RAHASIA
Compatibility Report for FORMULIR SKP_EFISIENS tesI.xls
Run on 20-05-2013 21:23

The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook in
an earlier file format.

Significant loss of functionality # of occurrences

One or more functions in this workbook are not available in earlier versions of 40
Excel.  When recalculated in earlier versions, these functions will return a
#NAME? error instead of their current results.
'PENGUKURAN'!U8:U17

'PENGUKURAN'!AG8:AG17

'PENGUKURAN'!AM8:AM17

'PENGUKURAN'!AO8:AO17
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Paskalis S. Jangkar, Amd.Kep 1 Nama Maria Tresiana Rahayu,Amd.Kep
2 NIP 19790412 199903 1 003 2 NIP 19880808 201212 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I / IIId 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / IIIa
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas 4 Jabatan Perawat Ahli Pertama
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Mano 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Mano
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 0.12 1.44 12 Keg 100 12 bulan -

2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada kelompok 0.28 2.8 10 Keg 100 12 bulan -

3 Melaksanakan imunisasi pada individu 0.1 1.2 12 Keg 100 12 bulan -

4 Melakukan manajemen mual muntah 0.13 1.69 13 Keg 100 12 bulan -

5 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.03 0.72 24 Keg 100 12 bulan -

6 Perawatan luka 0.24 3.36 14 Keg 100 12 bulan -

7 Pengkajian keperawatan 0.11 3.08 28 Keg 100 12 bulan -

8 Terampilan tindakan keperawatan 0.08 2.24 28 Keg 100 12 bulan -

9 Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan 0.25 6.5 26 Keg 100 12 bulan -

10 Melakukan supervisi lapangan 0.025 0.6 24 Keg 100 12 bulan -

11 Menjadi anggota organisasi profesi perawat sebagai anggota aktif 0.75 0.75 1 K.A 100 12 bulan -

Borong, 03 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Paskalis S. Jangkar, Amd.Kep Maria Tresiana Rahayu,Amd.Kep

19790412 199903 1 003 19880808 201212 2 002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 03 Januari s.d. 31 Desember 2020
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

1 keluarga 1.44 12 Keg 100 12 bulan - 1.44 12 Keg 80 12 bulan - 256.00 85.33

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

2 kelompok 2.8 10 Keg 100 12 bulan - 2.8 10 Keg 79 12 bulan - 255.00 85.00

Melaksanakan imunisasi pada individu

3 1.2 12 Keg 100 12 bulan - 1.2 12 Keg 79 12 bulan - 255.00 85.00

Melakukan manajemen mual muntah

4 1.69 13 Keg 100 12 bulan - 1.69 13 Keg 80 12 bulan - 256.00 85.33

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

5 asuhan keperawatan 0.72 24 Keg 100 12 bulan - 0.72 24 Keg 79 12 bulan - 255.00 85.00

Perawatan luka
6 3.36 14 Keg 100 12 bulan - 3.36 14 Keg 79 12 bulan - 255.00 85.00

Pengkajian keperawatan
7 3.08 28 Keg 100 12 bulan - 3.08 28 Keg 80 12 bulan - 256.00 85.33

Terampilan tindakan keperawatan

8 2.24 28 Keg 100 12 bulan - 2.24 28 Keg 79 12 bulan - 255.00 85.00

Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan

9 6.5 26 Keg 100 12 bulan - 6.5 26 Keg 79 12 bulan - 255.00 85.00

Melakukan supervisi lapangan

10 0.6 24 Keg 100 12 bulan - 0.6 24 Keg 79 12 bulan - 255.00 85.00

Menjadi anggota organisasi profesi perawat sebagai

11 anggota aktif 0.75 1 K.A 100 12 bulan - 0.75 1 K.A 80 12 bulan - 256.00 85.33

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

85.12
Nilai Capaian SKP (Baik)

Borong, 31 Desember 2020

Pejabat Penilai,

Paskalis S. Jangkar, Amd.Kep

19790412 199903 1 003
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN 03 Januari s/d 31 Desember 2020

1. YANG DINILAI

9. Dibuat Tanggal, 31 Desember 2020 a. Nama Maria Tresiana Rahayu,Amd.Kep

PEJABAT PENILAI b. N I P 19880808 201212 2 002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda / IIIa

d. Jabatan/Pangkat Perawat Ahli Pertama

Paskalis S. Jangkar, Amd.Kep e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Mano

19790412 199903 1 003 2. PEJABAT PENILAI

10. Diterima Tanggal 04 Januari 2021 a. Nama Paskalis S. Jangkar, Amd.Kep

PEGAWAI NEGERI SIPIL b. N I P 19790412 199903 1 003

YANG DINILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I / IIId

d. Jabatan/Pangkat Kepala UPTD Puskesmas

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Mano

Maria Tresiana Rahayu,Amd.Kep 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

19880808 201212 2 002 a. Nama dr. Surip Tintin
11. Diterima Tanggal, 06 Januari 2021

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI b. N I P 19680319 199803 2 003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina TK I, IV/b

dr. Surip Tintin d. Jabatan/Pangkat Kepala Dinas Kesehatan

19680319 199803 2 003 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai Timur

RAHASIA RAHASIA
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 85.12 x 60 % 51.07 ATAS KEBERATAN

1. Orientasi Pelayanan 80.00 (Baik)

2. Integritas 79.00 (Baik)

3. Komitmen 79.00 (Baik)

b. Perilaku 4. Disiplin 79.00 (Baik)

Kerja 5. Kerjasama 80.00 (Baik)

6. Kepemimpinan -

Jumlah 397.00

Nilai rata-rata 79.40 (Baik) Tanggal,

Nilai Perilaku Kerja 79.40 x 40 % 31.76

NILAI PRESTASI KERJA 82.83

(Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI PENILAI ATAS KEBERATAN

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, Tanggal,

RAHASIA RAHASIA