SURAT KETERANGAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : KURNIA SANDI

NIK : 1209212509970002
Tempat/Tanggal Lahir : L. Barat, 25-09-1997
Umur : 24 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Tempat Tinggal : Dusun VI

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya bahwa sampai saat ini saya masih berstatus
“JEJAKA” belum pernah menikah dengan siapapun baik secara adat maupun dengan UU
Perkawinan yang berlaku. Surat pernyataan ini saya perbuat sehubungan akan melaksanakan
pernikahan dengan seorang perempuan yang bernama:

1. Nama : RINDI SRI LESTARI

Umur : 22 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Tempat Tinggal : Dusun II Desa Sipaku Area

Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat dan apabila pernyataan ini tidak benar maka saya
bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

19 Juli 2021
Yang Menyatakan,

(KURNIA SANDI)
Saksi-Saksi
1. (_____________)

2. (_____________)

DIKETAHUI OLEH:
ORANG TUA WALI

(JUNAIDI)