KUESIONER COVID-19 (CORONAVIRUS)

Nama (Calon) Pemegang Polis :

Nomor SPAJ / Polis :

Nama (Calon) Tertanggung/Peserta :

yang Diasuransikan

1. Apakah Anda pernah kontak langsung dengan pasien Suspek Covid-19 ?

Kapan ? Di mana?

2. Apakah status Pasien Suspek Covid-19 tersebut berubah menjadi Positif Covid-19?
Ya
Apakah Anda melakukan pemeriksaan Covid-19? Ya Tidak
Jika Ya : Kapan dan bagaimana hasilnya?

Tidak

3. Apakah Anda pernah mengalami gejala berikut : demam/ batuk/ pilek/ radang
tenggorokan/ lemas (seperti gejala flu)/ gangguan pencernaan/ diare/ sesak napas?
(Mohon tandai gejala yang Anda alami).

4. Apakah saat ini Anda sudah dinyatakan sembuh? Ya Tidak

Jika Ya : Mohon lampirkan hasil pemeriksaan Covid-19 terakhir.

Dinyatakan di :

Tanggal :

1/2

KUESIONER COVID-19 (CORONAVIRUS)/v0520

17080218
 2

Tanda Tangan (Calon) Pemegang Polis sesuai kartu identitas diri yang Tanda Tangan (Calon) Tertanggung/Peserta*), jika berbeda
dilampirkan dengan (Calon) Pemegang Polis, sesuai dengan kartu
identitas diri yang dilampirkan

*) Jika berusia di bawah 21 tahun, mohon Orang Tua (Calon) Tertanggung/Peserta dapat menandatangani dan melampirkan kartu identitas diri

Tanda Tangan Tenaga Pemasar

Kode Tenaga Pemasar:

Catatan: Segala risiko yang timbul akibat ditandatanganinya kuesioner ini dalam keadaan kosong menjadi tanggung jawab (Calon) Pemegang Polis dan apabila
terdapat hal yang ingin ditanyakan, dapat menghubungi Tenaga Pemasar atau Customer Relation Officer kami setiap hari kerja dari pukul 07.00 WIB
hingga pukul 19.00 WIB di nomor telepon 1500085.

2/2

KUESIONER COVID-19 (CORONAVIRUS)/v0520

17080218