Tingkat Alat Angkutan Surat

Peserta Kegiatan Tempat Biaya yang

No
(Nama) Kedudukan Asal Perjalanan Digunakan Nomor
Dinas
1 2 3 4 5 6
1 Tarjo puskesmas xyz 75000 Umum 452111
2 Sugeng puskesmas xyz 75000 Umum 754776
3 Wati puskesmas xyz 75000 Umum
Surat Tanggal Lamanya
Keberangkatan Tiba kembali Perjalanan Uraian
Ket
Tanggal Dari Tempat Kedudukan Asal Dinas Kegiatan
Kedudukan asal (Hari)
7 8 9 10 11 12
9/22/2021 10/5/2021 10/6/2021 2 Pertemuan workshop DESI
9/23/2021 10/5/2021 10/6/2021 2 Pertemuan workshop DESI
10/5/2021 10/6/2021 2 Pertemuan workshop DESI
 Lampiran 2. Surat Sekretaris Daerah Kabupaten
Banjarnegara
Nomor : 900/411/Setda/2021
Tanggal : ###

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : dr. Sulistiyowati, M.Kes
NIP. : 19711228 200212 2 004
Jabatan : Kabid Kesmas Dinas Kesehatan Kab. Banjarnegara
Berdasarkan Surat perjalanan Dinas (SPD) Nomor 452111 tanggal ###
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport peserta Pertemuan workshop DESI
di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian Jumlah
Transport a.n. Tarjo Rp 150,000

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimanan mestinya,
dan kami bertanggungjawab penuh apabila ada penyimpangan dalam penggunaan uang tersebut di atas

Banjarnegara, ###
Mengetahui/Menyetujui
PPTK

dr. Sulistiyowati, M.Kes Tarjo

NIP. 19711228 200212 2 004