SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

“HUTAMA ABDI HUSADA”

Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yaoo.co.id

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

DENGAN …………………………..

Ruangan : ……………………………………..
No. Reg : …………………………………….

Pengkajian diambil tanggal : …………………….. jam ………………..

I.Identitas Klien

Nama / Jenis kelamin : ……………………………………..………………………

Alamat : ……………………………………………………………..
Umur anak : ……………………………………………………………..
Nama ayah : ……………………………………………………………..
Pendidikan ayah : ……………………………………………………………..
Pekerjaan ayah : ……………………………………………………………..
Pekerjaan ibu : ……………………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………………...
Suku bangsa : ……………………………………………………………..
Diagnosa medis : ……………………………………………………………..
Tanggal masuk RS : ……………………………………………………………..

II. Riwayat Keperawatan

1. Riwayat penyakit
1.1. Keluhan utama : ………..……………………………………………
1.2. Lama keluhan : ……..………………………………………………
1.3. Akibat timbulnya keluhan : ……………………………………………………..
1.4. Faktor yang memperberat : ……………………………………………………..
2. Riwayat penyakit sekarang :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Askep Anak
3. Riwayat keperawatan dahulu :
3.1. Pre natal : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………...
3.2. Natal : ……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
3.3. Post natal : ……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
3.4. Luka / operasi : …………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
3.5. Allergi : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………...
3.6. Pola kebiasaan : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
3.7. Tumbuh kembang :
- Tengkurap usia : …………………
- Duduk usia : …………………
- Berdiri usia : ………………….
- Mengoceh usia : ………………….
- Bicara usia : ………………….
3.8. Riwayat Imunisasi :
BCG : HB :
DPT : Meningitis :
Polio : Lain – lain :
Campak :

4. Riwayat kesehatan keluarga: ……………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………….
5. Riwayat Psikososial : …………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
6. Riwayat seksual : ……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..………………..
7. Riwayat keluarga : …………………………………….……………………….
7.1. Komposisi keluarga terhadap : ………………………………………………………
Keluarga Inti : ……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
7.2. Lingkungan rumah dan Komunitas : ………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
8. Kultur dan kepercayaan : ……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….
9. Fungsi dan hubungan keluarga : ……………………………………………………..

Askep Anak
 ……………………………………………………………………………………………
10. Pola perilaku yang mempengaruhi kesehatan: ……………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
11. Persepsi keluarga terhadap anak : …………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….

III. Pemeriksaan fisik

Anak dan neonatus
1. Keadaan umum :………………………………………………………………………
Kesadaran :………………………………………………………………………
BB :………………………………………………………………………
TB :………………………………………………………………………
LL :………………………………………………………………………
2. Tanda – tanda vital :
- Tensi : Nadi : Suhu :
- Pernafasan:
3. Kepala dan wajah
- Rambut kepala : ……………………………………………………………..
- Bentuk kepala : …………………………………………………….….……
- Ukuran – ukuran kepala : ……………………………………………………………..
- UUB : ……………………………………………………………..
- UUK : ……………………………………………………………..
4. Mata : Sklera : ……………………………….…………………………………….
Konjungtiva : ……………………………………………………………………..
5. Telinga : ……………………………………………………………………
6. Hidung : ……………………………………………………………………
7. Mulut : ……………………………………………………………………
8. Tenggorokan : ……………………………………………………………………
9. Leher : ……………………………………………………………………
10. Dada : ……………………………………………………………………
11. Paru – paru : ……………………………………………………………………
12. Jantung : ……………………………………………………………………
13. Abdoment : ……………………………………………………………………
14. Ginjal : ……………………………………………………………………
15. Genetalia : ……………………………………………………………………
16. Axstremits : ……………………………………………………………………
17. Rektum : ……………………………………………………………………
18. Neurologi : ……………………………………………………………………
19. Endokrin : ……………………………………………………………………

Askep Anak
IV. Pola Kesehatan Fungsional

1. Nutrisi / Makan / Minum : ……………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2. Eliminasi : ……………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
3. Istirahat dan tidur : ……………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
4. Aktivitas dan latihan : ………………………………………………..……………
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

V. Pemeriksaan Penunjang :
( Hasil Laboratorium dan Hasil Pemeriksaan Lain )

VI. Persepsi Keluarga Terhadap Penyakit Anaknya :

VII. Penatalaksanaan Dan Terapi :

VIII. Pengkajian Tumbuh Kembang :

Askep Anak
* Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
……………………..

* Selama sakit :
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
……………………..

Mahasiswa

( _____________)

Askep Anak
 ANALISA DATA
Nama pasien : ……………………………….
Umur : ……………………………….
No. Register : ……………………………….

NO KELOMPOK DATA PENYEBAB MASALAH KEPERAWATAN

Askep Anak
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : ……………………………….

Umur : ……………………………….
No. Register : ……………………………….

Askep Anak
 TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : ……………………………….
Umur : ……………………………….
No. Register : ……………………………….

Askep Anak
 DIAGNOSA
NO LUARAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI)
KEPERAWATAN

Askep Anak
 TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : …………………………….. Umur : …………………………….. No. Register : …………………………….. Kasus : ……………………………..

TANGGAL/ TANDA TANGGAL/ TANDA

NO NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM TANGAN

FORMAT PENYULUHAN KESEHATAN

Askep Anak
Topik : ………………………………..
Sasaran : ………………………………..
Ruang : ………………………...……...

TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS POKOK BAHASAN MATERI METODE AVA EVALUASI

Askep Anak
Askep Anak