KLINIK “MITRA 10 CEPU”

Alamat : Jalan Raya Tuk Buntung No.4 RT: 01, RW: 11 Cepu 58311
Telp. (0296) 423709, HP. 08121704886/082138265550

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. / SKD / / 20...

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Klinik Mitra 10 Cepu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : _____________________________________
Nik : ____________________________________
Tempat / Tgl Lahir : _____________________________________
Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan *)
Pekerjaan : _____________________________________
Alamat Lengkap : _____________________________________
_____________________________________
Setelah menjalani tes Swab PCR / Antigen di klinik kami pada
Tanggal periksa : _____________________________________
Hasil Swab : _____________________________________
Yang bersangkutan di mohon untuk melakukan isolasi mandiri selama …… hari terhitung mulai tanggal
…………………………………………...sd……………………………………………….
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya

Cepu, tgl .……/………/20...……

Dokter Klinik Mitra 10 Cepu

( Dr. Dewi Ratna Sari )

SIP. No. 3316.58300/ DU / 02 / 449.1/305/XI/2016