BAB I

INITIAL ASSESSMENT DAN PENGELOLAANNYA

Penderita trauma/multitrauma memerlukan penilaian dan pengelolaan yang cepat

dan tepat untuk menyelamatkan jiwa penderita. Waktu berperan sangat penting, oleh
karena itu diperlukan cara yang mudah, cepat dan tepat. Proses awal ini dikenal dengan
Initial assessment ( penilaian awal ).
Penilaian awal meliputi:
1. Persiapan
2. Triase
3. Primary survey (ABCDE)
4. Resusitasi
5. Tambahan terhadap primary survey dan resusitasi
6. Secondary survey
7. Tambahan terhadap secondary survey
8. Pemantauan dan re-evaluasi berkesinarnbungan
9. Transfer ke pusat rujukan yang lebih baik

Urutan kejadian diatas diterapkan seolah-seolah berurutan namun dalam praktek

sehari-hari dapat dilakukan secara bersamaan dan terus menerus.

I. PERSIAPAN
A. Fase Pra-Rumah Sakit
1. Koordinasi yang baik antara dokter di rumah sakit dan petugas lapangan
2. Sebaiknya terdapat pemberitahuan terhadap rumah sakit sebelum
penderita mulai diangkut dari tempat kejadian.
3. Pengumpulan keterangan yang akan dibutuhkan di rumah sakit seperti
waktu kejadian, sebab kejadian, mekanisme kejadian dan riwayat
penderita.
B. Fase Rumah Sakit
1. Perencanaan sebelum penderita tiba
2.Perlengkapan airway sudah dipersiapkan, dicoba dan diletakkan di tempat
yang mudah dijangkau

1
 3. Cairan kristaloid yang sudah dihangatkan, disiapkan dan diletakkan
pada tempat yang mudah dijangkau
4. Pemberitahuan terhadap tenaga laboratorium dan radiologi apabila
sewaktu-waktu dibutuhkan.
5. Pemakaian alat-alat proteksi diri

II. TRIASE
Triase adalah cara pemilahan penderita berdasarkan kebutuhan terapi dan
sumber daya yang tersedia. Dua jenis triase :
A. Multiple Casualties
Jumlah penderita dan beratnya trauma tidak melampaui kemampuan rumah
sakit. Penderita dengan masalah yang mengancam jiwa dan multi trauma
akan mendapatkan prioritas penanganan lebih dahulu.
B. Mass Casualties
Jumlah penderita dan beratnya trauma melampaui kemampuan rumah sakit.
Penderita dengan kemungkinan survival yang terbesar dan membutuhkan
waktu, perlengkapan dan tenaga yang paling sedikit akan mendapatkan
prioritas penanganan lebih dahulu.

Pemberian label kondisi pasien pada musibah massal :

A. Label hijau
Penderita tidak luka . Ditempatkan di ruang tunggu untuk dipulangkan.
B. Label kuning
Penderita hanya luka ringan. Ditempatkan di kamar bedah minor UGD.
C. Label merah
Penderita dengan cedera berat. Ditempatkan di ruang resusitasi UGD dan
disiapkan dipindahkan ke kamar operasi mayor UGD apabila sewaktu-
waktu akan dilakukan operasi
D. Label biru
Penderita dalam keadaan berat terancam jiwanya. Ditempatkan di ruang
resusitasi UGD disiapkan untuk masuk intensive care unit atau masuk
kamar operasi.
E. Label hitam
Penderita sudah meninggal. Ditempatkan di kamar jenazah.
 Gambar 1
Alur Skema Triase

Ukur Tanda Vital dan Tingkat Kesadaran

LANGKAH 1
GCS<14 atau Tek. Darah Sistolik<90 atau
RR<10 atau >29 atau RTS<11 atau PTS<9

YA. Panggil tim trauma TIDAK. Nilai anatomi cedera

Flail chest Paralisis ekstremitas

LANGKAH 2
Fraktur 1/lebih fraktur tulang Panjang Fraktur pelvis
Amputasi proks. Wrist/ankle Kombinasi trauma-luka bakar
Cedera Tembus kepala, leher, toraks abdomen, proksimal lutut/siku Luka bakar luas
Fr. Tengkorak, terbuka dan impresi

YA. Panggil tim trauma TIDAK. Nilai mekanisme cedera dan bukti benturan keras

■ Terlempar dari mobil ■ Waktu ekstrikasi >20 menit

LANGKAH 3 ■ Meninggal di mobil yang sama ■ Jatuh > 6 m
■ Pejalan kaki terlempar/terlindas ■ Mobil terbalik
■ Mobil kecepatan tinggi ■ Pejalan kaki X Mobilkecepatan
■ Kecepatan >64 km/jam > 8 km/jam
■ Mobil penyok >50 cm ■ KLL motor kecepatan >
32 km/jam
■ Instruksi dalam kabin > 30 cm atau moto-pengendara
terpisah
YA. Panggil tim trauma atau rujuk ke pusat trauma TIDAK

LANGKAH 4 Umur < 5 atau > 55 tahun Penyakit jantung-paru

Hamil IDDM, Sirosis
Imunosupresi morbid obesity, koagulopati

YA. Panggil tim trauma rujuk ke pusat trauma TIDAK, Re evaluasi bersama control medik
 III. PRIMARY SURVEY
A. Airway dengan kontrol servikal
1. Penilaian
a. Mengenal patensi airway ( inspeksi, auskultasi, palpasi)
b. Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksi
2. Pengelolaan airway
a. Lakukan chin lift dan atau jaw thrust dengan kontrol servikal in-line
immobilisasi
b. Bersihkan airway dari benda asing bila perlu suctioning dengan alat
yang rigid
c. - Pasang pipa nasofaringeal atau orofaringeal
- Pasang airway definitif sesuai indikasi ( lihat tabel 1 )
3. Fiksasi leher
4. Anggaplah bahwa terdapat kemungkinan fraktur servikal pada setiap
penderita multi trauma, terlebih bila ada gangguan kesadaran atau
perlukaan diatas klavikula.
5. Evaluasi

Tabel 1- Indikasi Airway Definitif

Kebutuhan untuk perlindungan Kebutuhan untuk ventilasi

airway
Tidak sadar Apnea
• Paralisis neuromuskuler
• Tidak sadar
Fraktur maksilofasial Usaha nafas yang tidak adekuat
• Takipnea
• Hipoksia
• Hiperkarbia
• Sianosis
Bahaya aspirasi Cedera kepala tertutup berat yang
• Perdarahan membutuhkan hiperventilasi singkat,
• Muntah - muntah bila terjadi penurunan keadaan neurologis
Bahaya sumbatan
• Hematoma leher
• Cedera laring, trakea
• Stridor
Gambar 2
Algoritme Airway
 Keperluan Segera Airway Definitif

Kecurigaan cedera servikal

Oksigenasi/Ventilasi

Apneic Bernafas
Intubasi orotrakeal Intubasi Nasotrakeal
dengan imobilisasi atau orotrakeal
servikal segaris dengan imobilisasi
servikal segaris*
Cedera
maksilofasial berat

Tidak dapat intubasi Tidak dapat intubasi Tidak dapat intubasi

Tambahan farmakologik

Intubasi orotrakeal

Tidak dapat intubasi

Airway Surgical

* Kerjakan sesuai pertimbangan klinis dan tingkat ketrampilan/pengalaman

B. Breathing dan Ventilasi-Oksigenasi
1. Penilaian
a. Buka leher dan dada penderita, dengan tetap memperhatikan kontrol
servikal in-line immobilisasi
b. Tentukan laju dan dalamnya pernapasan
c. Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk mengenali
kemungkinan terdapat deviasi trakhea, ekspansi thoraks simetris
atau tidak, pemakaian otot-otot tambahan dan tanda-tanda cedera
lainnya.
d. Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau hipersonor
e. Auskultasi thoraks bilateral
2. Pengelolaan
a. Pemberian oksigen konsentrasi tinggi ( nonrebreather mask 11-12
liter/menit)
b. Ventilasi dengan Bag Valve Mask
c. Menghilangkan tension pneumothorax
d. Menutup open pneumothorax
e. Memasang pulse oxymeter
3. Evaluasi

C. Circulation dengan kontrol perdarahan

1. Penilaian
a. Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal
b. Mengetahui sumber perdarahan internal
c. Periksa nadi : kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoksus.
Tidak diketemukannya pulsasi dari arteri besar merupakan pertanda
diperlukannya resusitasi masif segera.
d. Periksa warna kulit, kenali tanda-tanda sianosis.
e. Periksa tekanan darah
2. Pengelolaan
a. Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternal
b. Kenali perdarahan internal, kebutuhan untuk intervensi bedah serta
konsultasi pada ahli bedah.
 c. Pasang kateter IV 2 jalur ukuran besar sekaligus mengambil sampel
darah untuk pemeriksaan rutin, kimia darah, tes kehamilan (pada
wanita usia subur), golongan darah dan cross-match serta Analisis
Gas Darah (BGA).
d. Beri cairan kristaloid yang sudah dihangatkan dengan tetesan cepat.
e. Pasang PSAG/bidai pneumatik untuk kontrol perdarahan pada
pasien- pasien fraktur pelvis yang mengancam nyawa.
f. Cegah hipotermia
3. Evaluasi
D. Disability
1. Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS/PTS
2. Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, reflek cahaya dan awasi tanda-
tanda lateralisasi
3. Evaluasi dan Re-evaluasi aiway, oksigenasi, ventilasi dan circulation.
E. Exposure/Environment
1. Buka pakaian penderita
2. Cegah hipotermia : beri selimut hangat dan tempatkan pada ruangan
yang cukup hangat.

IV. RESUSITASI
A. Re-evaluasi ABCDE
B. Dosis awal pemberian cairan kristaloid adalah 1000-2000 ml pada dewasa
dan 20 mL/kg pada anak dengan tetesan cepat ( lihat tabel 2 )
C. Evaluasi resusitasi cairan
1. Nilailah respon penderita terhadap pemberian cairan awal ( lihat gambar
3, tabel 3 dan tabel 4 )
2. Nilai perfusi organ ( nadi, warna kulit, kesadaran dan produksi urin )
serta awasi tanda-tanda syok
D. Pemberian cairan selanjutnya berdasarkan respon terhadap pemberian cairan awal.
1. Respon cepat
- Pemberian cairan diperlambat sampai kecepatan maintenance
- Tidak ada indikasi bolus cairan tambahan yang lain atau pemberian
darah
 - Pemeriksaan darah dan cross-match tetap dikerjakan
- Konsultasikan pada ahli bedah karena intervensi operatif mungkin
masih diperlukan
2. Respon Sementara
- Pemberian cairan tetap dilanjutkan, ditambah dengan pemberian
darah
- Respon terhadap pemberian darah menentukan tindakan operatif
- Konsultasikan pada ahli bedah ( lihat tabel 5 ).
3. Tanpa respon
- Konsultasikan pada ahli bedah
- Perlu tindakan operatif sangat segera
- Waspadai kemungkinan syok non hemoragik seperti tamponade
jantung atau kontusio miokard
- Pemasangan CVP dapat membedakan keduanya ( lihat tabel 6 )

Gambar 3
a. Rapid response

b. Transient response

c. No response

8
 Tabel 2- Perkiraan Kehilangan Cairan dan Darah,
Berdasarkan Presentasi Penderita Semula

KELAS I Kelas II Kelas III Kelas IV

Kehilangan Darah Sampai 750 750-1500 1500-2000 >2000
(mL)
Kehilangan Darah Sampai 15% 15%-30% 30%-40% >40%
(% volume darah)
Denyut Nadi <100 >100 >120 >140
Tekanan Darah Normal Normal Menurun Menurun
Tekanan nadi Normal atau Menurun Menurun Menurun
Naik
(mm Hg)
Frekuensi 14-20 20-30 30-40 >35
Pernafasan
Produksi Urin >30 20-30 5-15 Tidak berarti

(mL/jam)
CNS/ Status Sedikit cemas Agak cemas Cemas, Bingung,lesu

Mental bingung (lethargic)

Penggantian Kristaloid Kristaloid Kristaloid dan Kristaloid dan
Cairan darah darah

(Hukum 3:1)

9
 Table 3-Penilaian Awal dan Pengelolaan Syok

KONDISI PENILAIAN PENGELOLAAN

(Pemeriksaan Fisik)
Tension • Deviasi Tracheal • Needle decompression
Pneumothorax • Distensi vena leher • Tube thoracostomy
• Hipersonor
• Bising nafas (-)
Massive hemothorax • ± Deviasi Tracheal • Venous access
• Vena leher kolaps • Perbaikan Volume
• Perkusi : dullness • Konsultasi bedah
• Bising nafas (-) • Tube thoracostomy
Cardiac tamponade • Distensi vena leher Pericardiocentesis
• Bunyi jantung jauh • Venous access
• Ultrasound • Perbaikan Volume
• Pericardiotomy
• Thoracotomy
Perdarahan • Distensi abdomen • Venous access
Intraabdominal • Uterine lift, bila • Perbaikan Volume
hamil
• Konsultasi bedah
• DPL/ultrasonography
• Jauhkan uterus dari vena
• Pemeriksaan Vaginal
cava
Perdarahan Luar • Kenali sumber Kontrol Perdarahan
perdarahan • Direct pressure
• Bidai / Splints
• Luka Kulit kepala yang
berdarah : Jahit
 Tabel 4-Penilaian Awal dan Pengelolaan Syok

KONDISI IMAGE FINDINGS SIGNIFICANCE INTERVENSI

Fraktur Pelvic x-ray • Kehilangan darah • Perbaikan Volume
Pelvis • Fraktur Ramus kurang • Mungkin Transfuse
Pubic dibanding jenis lain • Hindari manipulasi
• Mekanisme berlebih
Kompresi Lateral
• Open book • Pelvic volume ↑ • Perbaikan Volume
• Mungkin Transfusi
• Pelvic volume
• Rotasi Internal
Panggul
• PASG
• Vertical shear • Sumber • External fixator
perdarahan banyak • Angiography
• Traksi Skeletal
• Konsultasi Ortopedi
Cedera CT scan • Potensial kehilangan • Perbaikan Volume
Organ Dalam • Perdarahan darah • Mungkin Transfusi
intraabdomimal • Hanya dilakukan bila • Konsultasi Bedah
hemodinamik stabil
 Tabel 5-Transient Responder

ETIOLOGI PEM.FISIK PEM.DIAGNOSTIK INTERVENSI

TAMBAHAN
Dugaan Jumlah • Distensi Abdomen • DPL atau • Konsultasi Bedah
perdarahan kurang • Fraktur Pelvis ultrasonografi • Perbaikan Volume
atau • Fraktur Pelvis • Mungkin Transfusi
Perdarahan Berlanjut • Perdarahan Luar • Pasang bidai
Nonhemorrhagic • Distensi vena leher • Pericardiocentesis • Reevaluasi toraks
• Cardiac • Bunyi jantung jauh • Dekompresi jarum
tamponade • Ultrasound Tube thoracostomy
•Bising nafas normal
• Recurrent/ • Deviasi Tracheal

persistent •Distensi versa leher

tension • Hipersonor

pneumothorax • Bising nafas (-)

 Tabel 6-Non responder

ETIOLOGI PEM.FISIK PEM.DIAGNOST INTERVENSI

IK
TAMBAHAN
Massive blood loss • Distensi • DPL/USG • Intervensi segera
(Class III atau IV) Abdomen (ahli bedah)
• Intraabdominal •Perbaikan Volume
bleeding • Resusitasi Operatif
Nonhemorrhagic • Distensi Vena • Chest Decompresion
• Tension Leher (Needle
pneumothorax • Trachea tergeser thoracocentesis
• Suara nafas diteruskan
menghilang dengan tube
• Hipersonor thoracostomy)
• Mungkin diperlukan
penggunaan
monitoring
invasive
Nonhemorrhagic • Distensi vena •Pericardiocentesis • Nilai ulang ABCDE
•Cardiac leher • Nilai ulang jantung
tamponade • Bunyi jantung • Pericardiocentesis
jauh
• Ultrasound
• Bising nafas
normal
• Cedera • Nadi # • EKG : kelainan • Persiapan OK
tumpul jantung teratur
iskemik • Invasive monitoring
• Perfusi jelek
• Transesophageal • Inotropic support
echocardiography • Pertimbangkan
• Ultrasonography operasi
(pericardial)

V. TAMBAHAN PADA PRIMARY SURVEY DAN RESUSITASI

A. Pasang EKG
 1. Bila ditemukan bradikardi, konduksi aberan atau ekstrasistole harus
dicurigai adanya hipoksia dan hipoperfusi
2. Hipotermia dapat menampakkan gambaran disritmia
B. Pasang kateter uretra
1. Kecurigaan adanya ruptur uretra merupakan kontra indikasi
pemasangan kateter urine
2. Bila terdapat kesulitan pemasangan kateter karena striktur uretra atau
BPH, jangan dilakukan manipulasi atau instrumentasi, segera
konsultasikan pada bagian bedah
3. Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine rutine
4. Produksi urine merupakan indikator yang peka untuk menilai perfusi
ginjal dan hemodinamik penderita
5. Output urine normal sekitar 0,5 ml/kgBB/jam pada orang dewasa, 1
ml/kgBB/jam pada anak-anak dan 2 ml/kgBB/jam pada bayi
C. Pasang kateter lambung
1. Bila terdapat kecurigaan fraktur basis kranii atau trauma
maksilofacial yang merupakan kontraindikasi pemasangan nasogastric
tube, gunakan orogastric tube.
2. Selalu tersedia alat suction selama pemasangan kateter lambung, karena
bahaya aspirasi bila pasien muntah.
D. Monitoring hasil resusitasi dan laboratorium
Monitoring didasarkan atas penemuan klinis; nadi, laju nafas, tekanan
darah, Analisis Gas Darah (BGA), suhu tubuh dan output urine dan
pemeriksaan laboratorium darah.
E. Pemeriksaan foto rotgen dan atau FAST
1. Segera lakukan foto thoraks, pelvis dan servikal lateral, menggunakan
mesin x-ray portabel dan atau FAST bila terdapat kecurigaan trauma
abdomen.
2. Pemeriksaan foto rotgen harus selektif dan jangan sampai menghambat
proses resusitasi. Bila belum memungkinkan, dapat dilakukan pada saat
secondary survey.
3. Pada wanita hamil, foto rotgen yang mutlak diperlukan, tetap harus dilakukan.
VI. SECONDARY SURVEY
A. Anamnesis
 Anamnesis yang harus diingat :
A : Alergi
M : Mekanisme dan sebab trauma
M : Medikasi ( obat yang sedang diminum saat ini)
P : Past illness
L : Last meal (makan minum terakhir)
E : Event/Environtment yang berhubungan dengan kejadian perlukaan.

B. Pemeriksaan Fisik ( lihat tabel 7 )

Tabel 7- Pemeriksaan Fisik pada Secondary Survey

Hal yang Identifikasi/ Penemuan Konfirmasi

dinilai Penilaian
tentukan Klinis dengan
Tingkat • Beratnya • Skor GCS •  8, cedera • CT Scan
Kesadaran trauma kapitis kepala berat • Ulangi tanpa
• 9 -12, cedera relaksasi Otot
kepala sedang
• 13-15, cedera
kepala ringan
Pupil • Jenis cedera • Ukuran • "mass effect" • CT Scan
kepala • Bentuk • Diffuse axional
• Luka pada mata • Reaksi injury
• Perlukaan mata
Kepala • Luka pada kulit • Inspeksi • Luka kulit • CT Scan
kepala adanya luka kepala
• Fraktur tulang dan fraktur • Fraktur impresi
tengkorak • Palpasi adanya • Fraktur basis
fraktur
Maksilofasi • Luka jaringan • Inspeksi : • Fraktur tulang • Foto tulang
al lunak deformitas wajah wajah
• Fraktur • Maloklusi
• Kerusakan • Palpasi : • Cedera • CT Scan tulang
syaraf krepitus jaringan lunak wajah
• Luka dalam
 mulut/gigi
Leher • Cedera pada • Inspeksi • Deformitas • Foto servikal
faring • Palpasi faring • Angiografi/
• Fraktur servikal • Auskultasi • Emfisema Doppler
• Kerusakan subkutan • Esofagoskopi
vaskular • Hematoma • Laringoskopi
• Cedera • Murmur
esofagus • Tembusnya
• Gangguan platisma
neurologis • Nyeri, nyeri
tekan C spine
Toraks • Perlukaan • Inspeksi • Jejas, • Foto toraks
dinding toraks • Palpasi deformitas, • CT Scan
• Emfisema • Auskultasi gerakan • Angiografi
subkutan • Paradoksal • Bronchoskopi
• Pneumo/ • Nyeri tekan • Tube
hematotoraks dada, krepitus torakostomi
• Cedera • Bising nafas • Perikardio
bronchus berkurang sintesis
• Kontusio paru • Bunyi jantung • USG Trans-
• Kerusakan jauh Esofagus
aorta torakalis • Krepitasi
mediastinum
• Nyeri
punggung hebat

Tabel 7- Pemeriksaan Fisik pada Secondary Survey ( lanjutan )

Hal yang Identifikasi/ Penilaian Penemuan klinis Konfirmasi

Dinilai tentukan dengan
Abdomen/ • Perlukaan dd. • Inspeksi • Nyeri, nyeri • DPL
pinggang Abdomen • Palpasi tekan abd. • FAST
• Cedera intra- • Auskultasi • Iritasi • CT Scan
peritoneal • Tentukan arah peritoneal • Laparotomi
• Cedera penetrasi • Cedera organ • Foto dengan
retroperitoneal viseral kontras
• Cedera • Angiografi
retroperitoneal
Pelvis • Cedera Genito- • Palpasi simfisis • Cedera Genito- • Foto pelvis
urinarius pubis untuk rinarius • Urogram
• Fraktur pelvis pelebaran (hematuria) • Uretrogram
• Nyeri tekan • Fraktur pelvis • Sistogram
tulang elvis • Perlukaan • IVP
• Tentukan perineum, • CT Scan
instabilitas rektum, vagina dengan kontras
pelvis (hanya
satu kali)
• Inspeksi
perineum
• Pem.
Rektum/vagina
Medula • Trauma kapitis • Pemeriksaan • "mass effect" • Foto polos
spinalis • Trauma medulla motorik unilateral • MRI
spinalis • Pemeriksaan • Tetraparesis
• Trauma syaraf sensorik Paraparesis
perifer • Cedera radiks
syaraf
Kolumna • Fraktur • Respon verbal • Fraktur atau • Foto polos
vertebralis • lnstabilitas terhadap nyeri, dislokasi • CT Scan
kolumna tanda lateralisasi
Vertebralis • Nyeri tekan
• Kerusakan • Deformitas
syaraf
Ekstremitas • Cedera jaringan • Inspeksi • Jejas, • Foto ronsen
lunak • Palpasi pembengkakan, • Doppler
• Fraktur pucat • Pengukuran
• Kerusakan sendi • Defisit n
 euro- • Mal-alignment tekanan
vascular • Nyeri, nyeri kompartemen
tekan, • Angiografi
Krepitasi
• Pulsasi hilang/
berkurang
• Kompartemen
• Defisit
neurologis

VII. TAMBAHAN PADA SECONDARY SURVEY

A. Sebelum dilakukan pemeriksaan tambahan, periksa keadaan penderita
dengan teliti dan pastikan hemodinamik stabil
B. Selalu siapkan perlengkapan resusitasi di dekat penderita karena
pemeriksaan tambahan biasanya dilakukan di ruangan lain
C. Pemeriksaan tambahan yang biasanya diperlukan :
1. CT scan kepala, abdomen
2. USG abdomen, transoesofagus
3. Foto ekstremitas
4. Foto vertebra tambahan
5. Urografi dengan kontras

VIII. RE-EVALUASI PENDERITA

A. Penilaian ulang terhadap penderita, dengan mencatat dan melaporkan setiap
perubahan pada kondisi penderita dan respon terhadap resusitasi.
B. Monitoring tanda-tanda vital dan jumlah urin
C. Pemakaian analgetik yang tepat diperbolehkan
IX. TRANSFER KE PUSAT RUJUKAN YANG LEBIH BAIK
A. Pasien dirujuk apabila rumah sakit tidak mampu menangani pasien karena
keterbatasan SDM maupun fasilitas serta keadaan pasien yang masih
memungkinkan untuk dirujuk.
B. Tentukan indikasi rujukan, prosedur rujukan dan kebutuhan penderita
selama perjalanan serta komunikasikan dengan dokter pada pusat rujukan
yang dituju.