SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Ida Gd Krisna Permadi Budha
Tempat, tanggal lahir : Penebel Kelod, 10 Maret 1992
Agama : Hindu
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1 - Ilmu Hukum
Alamat : Banjar Dinas Penebel Kelod, Desa Penebel, Kecamatan Penebel,
Kabupaten Tabanan, Bali
Nomor Telp./Handphone : 087 834 564 106
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif dan
Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini
ternyata dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Penebel, 26 Juli 2021

(Ida Gd Krisna Permadi Budha)

 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Ida Gd Krisna Permadi Budha
Tempat, tanggal lahir : Penebel Kelod, 10 Maret 1992
Agama : Hindu
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1 - Ilmu Hukum
Alamat : Banjar Dinas Penebel Kelod, Desa Penebel, Kecamatan Penebel,
Kabupaten Tabanan, Bali
Nomor Telp./Handphone : 087 834 564 106
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada Satuan
Kerja di Kementerian Agama dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun
sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Penebel, 26 Juli 2021

(Ida Gd Krisna Permadi Budha)