FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. Komponen Pengajian Primer (Primary Assesment)

1. Airway ( Jalan nafas)

a. Apakah jalan nafas paten atau tidak ( )
Bersih ( )
Sumbatan ( )
Sputum ( )
Lendir ( )
Darah ( )
b. Vokalisasi ( )
c. Ada/tidaknya aliran udara ( )
d. Suara nafas abnormal :
Stridor ( )
Snoring ( )
Gurgling ( )
2. Breathing ( Pernafasan )
a. Apakah ada pernafasan efektif :
Melihat naik turunnya dinding dada ( )
Mendengarkan suara nafas ( )
Merasakan hembusan nafas ( )
b. Warna Kulit : Cynosis ( )
c. Frekuensi nafas :…….x/mt
d. Sesak ya ( ) tidak ( )
e. Tersengal-sengal : Ya ( ) Tidak ( )
f. Pasien bisa berbicara dalam satu kalimat penuh : Ya ( ) Tidak ( )
g. Pernafasan cuping hidung : Ya ( ) Tidak ( )
h. Menggunakan otot tambahan : Ya ( ) tidak ( )
i. Deviasi trakhea : Ya ( )Tidak ( )
j. Gerakan dinding dada yang asimetris : Ya ( ) Tidak ( )
k. Irama teratur ( ) Ya ( ) Tidak
l. Kedalaman ( ) dalam ( ) dangkal
m. Suara paru : ( ) vesikuler ( ) ronchi ( ) wheezing ( )
n. Reflek batuk ( ) ada ( ) tidak
o. BGA : …………………….

3. Circulation ( sirkulasi)
a. Denyut nadi :..............x/menit
b. Kualitas nadi :................
c. Karakter nadi :.....................
d. Apakah ada gangguan irama jantung : ya ( ) Tidak ( )
e. Warna kulit :....................
f. Suhu Tubuh :......................ᵒC
g. Diaforesis : ya ( ) Tidak ( )
B. Komponen Pengajian Sekunder (Secondary Assesment)
1. Observasi umum
a. Penampilan pasien : ...........................................
b. Postur dan posisi tubuh pasien : .............................................
c. Keluhan umum pasien : .............................................
d. Tingkat Kesadaran pasien : E........., M........., V.........
e. Perilaku pasien : Tenang ( ), Gelisah ( ), Ketakutan ( ),
Kooperatif ( )
f. Kemampuan beraktifitas pasien : ............................................
g. Kemampuan komunikasi verbal klien : ............................................
h. Bau Pernafasan : ............................................
i. Tanda luka : ............................................

2. Kepala dan Wajah

a. Luka/ perdarahan : .............................................
b. Bentuk : .............................................
c. Status visual pasien : .............................................
d. Palpasi kepala : .............................................
e. Pemeriksaan Hidung : .............................................
f. Pemeriksaan telinga : .............................................
g. Pemeriksaan mulut : ............................................
h. Ekspresi pasien : .............................................

3. Leher
a. Pembengkokan : .............................................
b. Perdarahan/luka : .............................................
c. Deviasi trakhea : ..........................................
d. Luka jejas/nyeri pada tulang servikal : .............................................

4. Dada
a. Benjolan/luka/perdarahan
b. Pergerakan dada
c. Penggunaan otot bantu pernaasan
d. Benjolan/nyeri pada dinding dada
e. Auskulttasi suara nafas
f. Auskultasi suara jantung
: .............................................
: .............................................
: .............................................
: .............................................
: .............................................
: .............................................

5. Abdomen
a. Periksa adanya : Luka ( ), distensi abdomen ( ),
Benda yang menancap ( )
b. Auskultasi bising usus : .............................................
c. Palpasi abdomen : .............................................
d. Perkusi abdomen : .............................................
e. Palpasi hepar : .............................................
f. Periksa simfisis pubis dan iliaka : .............................................
 6. Ekstremitas :
a. Benjolan ( ), Memar ( ), luka perdarahan ( ), Oedem ( )
b. Bekas luka ( ), Nyeri/patah tulang ( )
c. Warna : .............................................
d. Suhu tubuh : .............................................
e. Cappillary refil time (CRT) : .............................................

7. Punggung
a. Pemeriksaan log roll : .............................................
b. Palpasi : .............................................
c. Rectal touche ( RT ) : .............................................

C. Riwayat Kesehatan
1. Sign and symptoms (tanda dan gejala) :............
2. Allergies (Alergi) :.............
3. Medications (Pengobatan) :.............
4. Pertinent medical history (riwayat kesehatan terakhir) :..............
5. Last meal/ Medication/ menstrual period (terakhir makan /pengobatan/
menstruasi) :..............
6. Events surrounding this incident (kejadian yang menyertai) :.............
7. Kapan pertama kalinya keluhan muncul :............
8. Apakah ada faktor yang mempengaruhi :............
9. Apakah ada gejala lain yang muncul selain keluhan utama :................
10. Apakah sudah ada upaya kesehatan yang dilakukan sebelumnya :...............
11. Apakah keluhan pernah terjadi sebelumnya :...............
12. Apakah pasien pernah mengalami operasi :...........karena apa :.............. bagaimana
hasilnya :..................
13. Apakah ada riwayat keluarga yang mempengaruhi keluhan pasien saat ini :....
14. Apakah ada faktof psikososial yang mempengaruhi keadaan pasien :.............
15. Apakah pasien mempunyai dokter pribadi :.............
16. Kapan terakhir minum obat :................
17. Riwayat alergi :.................
18. Berapa umur, berat dan tinggi badan pasien :............
19. Kapan tanggal terakhir menstruasi normal ( bagi wanita ) :..............
20. Apakah pasien sedang hamil (bagi wanita) :..............
21. Apakah ada penggunaan alat khusus untuk membantu penglihatan :...............,
Pendengaran :....................., bahasa :.................

D. Pengkajian Obyektif
1. Suhu tubuh :...............
2. Denyut nadi :...............
3. Pernafasan :...............
4. Tekanan darah :................
5. Berat badan :...............
6. Tinggi badan :...............
7. Nyeri (PQRST) :................
8. Kecukupan Oksigen :................
E. Pemeriksaan Fisik
1. Sistem kardiovaskuler
a. Nadi : …….X/mt
b. Irama : ( ) teratur ( ) tidak teratur
c. Kekuatan : ( ) lemah ( ) kuat
d. TD : …./….mmHg
e. Akral : ( ) hangat ( ) dingin
f. Warna kulit : ( ) cianosis ( ) pucat ( ) kemerahan
g. Capilleri refill : ( ) < 3 detik ( ) >3 detik
h. Nyeri dada : ( ) ya tidak ( ) menetap ( ) hilang timbul ( )
Karakteristik : ( ) ditusuk-tusuk ( ) menyebar
( ) seperti terbakar ( ) tertimpa benda keras

2. System saraf pusat

a. Tingkat kesadaran :
( ) Compos Mentis
( ) apatis
( ) somnolen
( ) soporus
( ) semi coma
( ) coma
b. Pupil : ( ) isokhor ( ) unisokhor
c. Reaksi terhadap cahaya:
ka : ( ) positif ( ) negative
ki : ( ) positif ( ) negative
d. GCS : E :….. M:…. V :….
Terjadi : ( ) kelumpuhan
( ) kejang
( ) pello
( ) kelemahan
( ) mulut moncong
( ) disartria
( ) afasia
e. Nilai kekuatan otot : Ka : …………. Ki : ………………..
f. Reflek fisiologi ( ) patologis ( )
g. Tonus otot:
( ) baik
( ) sedang
( ) buruk
3. Sistem pencernaan
a. Lidah kotor :( ) ya ( ) tidak
b. Nyeri ulu hati :( ) ya ( ) tidak
c. Nyeri perut kanan bawah/ atas :( ) ya ( ) tidak
d. Mual :( ) ya ( ) tidak
e. Muntah :( ) ya ( ) tidak
f. BAB :…….x/hr :( ) darah ( ) lendir
g. Bising usus : …….x/mt
h. Mukosa mulut : ( ) ya ( ) tidak
i. Perut : ( ) supel ( ) lembek
( ) Kembung ( ) asites
4. Sistem muslukoskeletal
a. Terdapat luka : ( ) ya ( ) tidak
( ) bersih ( ) kotor
( ) dalam ( ) dangkal
b. Ukuran luka :…………..cm
c. Fraktur : ( ) ya ( ) tidak
d. Dislokasi : ( ) ya ( ) tidak
e. Perdarahan : ( ) ya ( ) tidak
( ) jumlah ….cc
f. Nyeri : ( ) ya ( ) tidak

5. Sistem perkemihan
a. BAK : …….x/mt :( ) sedikit ( ) sedang
( ) banyak
b. Sering kencing :( ) ya ( ) tidak
c. Susah kencing :( ) ya ( ) tidak
d. Disuria :( ) ya ( ) tidak
e. Kencing tak lampias :( ) ya ( ) tidak
f. Hematuri :( ) ya ( ) tidak
g. Nyeri pinggang :( ) ya ( ) tidak
h. Distensi VU :( ) ya ( ) tidak

6. Sistem integument
a. Eritema :( ) ya ( ) tidak
b. Pruritus :( ) ya ( ) tidak
c. Luka :( ) ya ( ) tidak
( ) …..cm
d. Gatal :( ) ya ( ) tidak

Kotamobagu, ………..
Perawat yang mengkaji,