Tabak Kanilan, 10 Juni 2019

Kepada :

Nomor : Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Lampiran : 1 (satu) Berkas Barito Selatan

Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek Bidan di -

(SIPB) Buntok

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Isa Mulaini, A.Md.Keb

Tempat Tanggal Lahir : Gagutur, 20 September 1992

Pendidikan : Diploma III Kebidanan

Tahun Lulus : 2014

No. Ijazah : 0561/2014

No. STR : 2102052115-0991411

No. KTA : 15.02.0168

Alamat Rumah/ No.HP : Desa Luwir RT.006/RW.002. Kel. Desa Muara Singan

Kec.G.B.Awai. Kab. Barsel. Prov.Kalimantan Tengah/

0823-5319-2868

Dengan ini mengajukan kepada Bapak Permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek Bidan (SIPB).

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR);

2. Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter;

3. Surat Pernyataan memiliki tempat Praktek;

4. Surat Rekomendasi dari Kepala UPTD Puskesmas Tabak Kanilan;

5. Surat Rekomendasi dari Organisasi Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Kabupaten Barito Selatan;

6. Pas foto berwarna unkuran 4x6 sebanyak 3 lembar;

7. Fotocopy Ijazah Terakhir yang sudah dilegalisir;

8. Fotocopy Kartu Tanda Anggota (KTA).

Demikian Surat Permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya mengucapkan terima kasih.

Pemohon

ISA MULAINI, A.Md.Keb

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Isa Mulaini, A.Md.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Gagutur, 20 September 1992
Pendidikan : Diploma III Kebidanan
Tahun Lulus : 2014
No. Ijazah : 0561/2014
No. STR : 2102052115-0991411
Masa Berlaku STR : 20 September 2020
No. KTA : 15.02.0168
Alamat Rumah/ No.HP : Desa Luwir RT.006/RW.002. Kel. Desa Muara Singan
Kec.G.B.Awai. Kab. Barsel. Prov.Kalimantan Tengah/
0823-5319-2868
dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktek profesi Bidan pada :

Nama Fasilitas : UPTD PUSKESMAS TABAK KANILAN

Alamat : Tabak Kanilan

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan

permohonan Surat Ijin Praktek Bidan (SIPB)

Tabak Kanilan, 10 Juni 2019

Yang membuat pernyataan

Mengetahui :

Kepala UPTD Puskesmas Tabak Kanilan

ISA MULAINI, A.Md.Keb

dr. LIDIA PANJAITAN

NIP. 19840423 201412 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TABAK KANILAN
KECAMATAN GUNUNG BINTANG AWAI
Alamat : Gang Pelajar Tabak Kanilan Kode Pos 73753

SURAT REKOMENDASI
Nomor :124/TU-3/805/05-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. LIDIA PANJAITAN
NIP : 19840423 201412 2 003
Pangkat/Gol. Ruang : Penata III/C
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Tabak Kanilan

Menerangkan Bahwa :
Nama : ISA MULAINI, A.Md.Keb
NIP : 19920920 201903 2 015
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur II/c
Jabatan : Bidan Terampil
Alamat : Desa Luwir RT.006/RW.002. Kel. Desa Muara Singan
Kec.G.B.Awai. Kab. Barsel. Prov.Kalimantan Tengah

benar-benar Pegawai UPTD Puskesmas Tabak Kanilan dan aktif melaksanakan tugasnya sampai sekarang.
Surat Rekomendasi ini dibuat guna mendapatkan Surat Ijin Praktek Bidan (SIPB) di UPTD Puskesmas Tabak
Kanilan.
Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tabak Kanilan, 13 Mei 2019

Kepala UPTD Puskesmas Tabak Kanilan

dr. LIDIA PANJAITAN

NIP. 19840423 201412 2 003