SMP NEGERI 7 KELAS : .................

KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 kejang, tidak sadar, berdebar-debar,

UNTUK ANAK perdarahan, hipertensi, tremor hebat?

6 Apakah anak sedang menderita Jika Ya, vaksinasi

A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas gangguan imunitas (hiperimun: auto ditunda, sampai
Nama imun, alergi berat dan defisiensi imun: dinyatakan boleh oleh
NIK gizi buruk, HIV berat, keganasan)? dokter yang merawat
Tanggal Lahir
No. HP
7 Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika Ya, vaksinasi
Alamat
Vaksin yang pengobatan imunosupresan jangka ditunda, sampai
diberikan pada panjang (steroid lebih dari 2 minggu, dinyatakan boleh oleh
dosis 2 sitostatika)? dokter yang merawat

B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)

8 Apakah anak mempunyai riwayat alergi Jika Ya, vaksinasi di
SKRINING
berat seperti sesak napas, bengkak, rumah sakit
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
Suhu > 37,5 0C urtikaria di seluruh tubuh atau gejala
vaksinasi ditunda syok anafilaksis (tidak sadar) setelah
1 Suhu
sampai sasaran vaksinasi sebelumnya?
sembuh
Jika tekanan darah
9 Apakah anak penyandang penyakit JIka Ya, vaksinasi di
>140/100 mmHg rumah sakit
hemofilia/kelainan pembekuan darah?
pengukuran tekanan
darah diulang 5 (lima)
2 Tekanan Darah sampai 10 (sepuluh) HASIL SKRINING : Paraf petugas:
menit kemudian
LANJUT VAKSIN
Jika masih tinggi maka
TUNDA
vaksinasi ditunda dan
dirujuk TIDAK DIBERIKAN
Pertanyaan Ya Tidak
Jika Ya, vaksinasi HASIL VAKSINASI
Apakah anak mendapat vaksin lain Jenis Vaksin: Paraf petugas:
1 ditunda
kurang dari 1 bulan sebelumnya?
No. Batch:
Jika Ya, vaksinasi Tanggal vaksinasi:
ditunda sampai 3 bulan
2 Apakah anak pernah sakit COVID-19? Jam Vaksinasi:
setelah sembuh

Jika ada kontak tunda 2 C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI

Apakah dalam keluarga terdapat kontak minggu HASIL OBSERVASI
3
dengan pasien COVID-19? Paraf petugas:
Tanpa keluhan
JIka Ya, vaksinasi
Apakah dalam 7 hari terakhir anak ditunda, dianjurkan Ada keluhan
4 menderita demam atau batuk pilek atau untuk berobat. Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
nyeri menelan atau muntah atau diare?

Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu Jika Ya, vaksinasi

5 perawatan di RS atau menderita ditunda, dianjurkan
kedaruratan medis seperti sesak napas, untuk berobat