DAFTAR PERIKSA I Madrasah :

KESIAPAN UJI COBA Kecamatan :

PEMBELAJARAN TATAP MUKA MADRASAH Kab/Kota :

No SARANA URAIAN YA TIDAK KETERANGAN

1 KESIAPAN KEBIJAKAN
Memiliki gugus tugas tingkat Madrasah
Kamad, Tim Gugus memiliki sumber informasi
Covid-19 Sekitar Madrasah
Rapat Kordinasi dengan Komite
Surat Persetujuan Komite
Surat Persetujuan orang tua/wali
Standar Operasional Prosedur Penanganan di
Madrasah
Pelaksanaan Pembelajaran
Memilki akses ke sarana layanan kesehatan
Sosialisasi kepada warga Madrasah
Evaluasi dan Pelaporan
*) Demikian, daftar periksa ini kami buat dan nyatakan dengan sebenar-benarnya sesuai kondisi yang ada,
dan bila tidak sesuai data dan fakta yang, kami siap untuk diperiksan dan diberikan sanksi sesuai
dengan ketentuan, dan perundangan yang berlaku
*) SKORE KESIAPAN (%)
(SIAP jika 100%, dan BELUM SIAP JIKA < 100%)
1 SK (unsur pimpinan, TU, Kesiswaan, UKS, Komite)
Kontak Person Gugus Covid Kab/Kota, Kemenag, Kec,
2
Desa/Kelurahan
3 Buku pemantauan perkembangan zona
4 Undangan dan daftar hadir
5 Notulen rapat
6 Berita Acara Keputusan Rapat Persetujuan
7 Surat Persetujuan Komite
8 Surat Persetujuan orang tua/wali
9 SOP (Alur murid dari masuk sampai keluar dari Madrasah)
10 Jadwal KBM
11 Pengaturan giliran rombongan belajar (shifting)
12 Surat kerja sama/kordinasi dengan Pusksesmas setempat
13 Bahan/materi berupa audio visual / poster / surat edaran
Melaksanakan sosialisasi ke warga madrasah (PTK, Murid, Orang
14
Tua)
15 Jadwal rencana evaluasi secara periodi, dan pelaporan
JUMLAH
% SIAP/BELUM SIAP*)
………………., ……………….. 2021
Petugas pemeriksa/verifikasi

Kepala Madrasah

………………………..

Instrumen 1, hal. 1
DAFTAR PERIKSA II Madrasah :
KESIAPAN UJI COBA Kecamatan :
PEMBELAJARAN TATAP MUKA MADRASAH Kab/Kota:

No SARANA URAIAN YA TIDAK KETERANGAN

1 KETERSEDIAAN SARANA PROTOKOL KESEHATAN
Sarana CTPS Tersedia kecukupan
1
Sarana CTPS
2
Sabun cuci tangan
3
Air bersih disetiap fasilitas CTSP
4
Cairan pembersih tangan (hand sanitizer)
Masker 5
Tersedia kecukupan masker cadangan (minimal 10%)
Perlengkapan Disinfektan Tersedia kecukupan
6 Cairan disinfektan
7 Sarung tangan
8 Masker
9 Alat penyemprot
Sarana Kebersihan 10 Tersedia kecukupan alat keberihsan (sapu, kemoceng, lap, alat
pengepel, ember dll
Thermogun (pengukur suhu tubuh tembak) 11 Jumlah mencukupi
12 Berfungsi dengan baik
2 PENGATURAN SARANA DAN PRASARANA MADRASAH
Kondisi Kelas 13 Pengaturan meja/bangku berjarak 1,5 m
14 Terdapat pengaturan jumlah peserta didik agar tidak melebihi
batas maksimal (18 orang per kelas
15 Memiliki ventilasi untuk sirkulasi udara yang baik
16 Memiliki pencahayaan ruang yang baik
17 Terdapat tempat sampah di tiap ruang kelas
Terdapat sarana cuci tangan pakai sabun dan air mengalir
18 Tersedia air mengalir
19 Tersedia sabun
20 Tersedia KIE langkah-langkah cuci tangan
21 Terdapat kegiatan pembersihan dan disinfektan harian
Ruang Kantin Terdapat sarana cuci tangan pakai sabun dan air mengalir
22 Tersedia air mengalir
23 Tersedia sabun

Instrumen 2, hal. 1
No SARANA URAIAN YA TIDAK KETERANGAN
24 Tersedia KIE langkah-langkah cuci tangan
25 Tersedia pemberian label untuk pengaturan tempat duduk dan
antri untuk menjaga jarak
26 Kondisi kantin bersih
27 Kantin hanya menjual makanan yang sehat dan bergizi (tidak
berbahaya: tidak berwarna, perasa, pengawet berbahaya, dan
tidak kedaluwarsa)
28 Pencahayaan baik
29 Ventilasi baik
30 Penyajian makanan tertutup
31 Tersedia tempat sampah tertutup
32 Tersedia air bersih untuk mencuci peralatan masak
33 Penjamah makanan memakai penutup kepala, celemek, dan
masker
Toilet 34 Kondisi bersih
35 Toliet memiliki dinding, atap, dapat dikunci dari dalam dan
mudah dibersihkan
36 Tersedia air bersih pada setiap unit
37 Terdapat tempat sampah tertutup
38 Menggunakan jamban leher angsa
39 Tersedia toliet terpisah antara laki-laki dan perempuan
SD/MI : 1/60 peserta didik laki-laki, 1/50 peserta didik
perempuan
SMP/MTs, SMASMK/MA: 1/40 peserta didik laki-laki, 1/30
peserta didik perempuan
40 Dekat dengan tempat cuci tangan pakai sabun yang dapat
berfungsi dengan baik
Ruang Ibadah 41 Kondisi bersih
42 Karpet digulung, dibuka pada sat pelaksanaan sholat berjamaah,
walaupun setiap jamaah/warga satuan pendidikan diwajibkan
membawa sajadah dan alat ibadah masing-masing

43 Memiliki pencahayaan yang baik

44 Memiliki ventilasi untuk sirkulasi udara yang baik (jendela dibuka
semua saat pelaksanaan sholat berjamaah)
45 Terdapat label pengaturan jaga jarak minimal 1.,5 m

Instrumen 2, hal. 2
No SARANA URAIAN YA TIDAK KETERANGAN
Ruang UKS 46 Kondisi bersih
47 Tersedia tempat tidur, meja dan kursi
48 Tersedia sarana cuci tangan pakai sabun dan air mengalir
49 Tersedia tempat sampah tertutup
50 Memiliki pencahayaan yang baik
51 memiliki ventilasi sirkulasi udara yang baik
52 Tersedia perlengkapan P3K
53 Tersedia peralatan kesehatan sesuai dengan Buku Pedoman
Pembinaan UKS Kemendikbud: tensimeter, termometer,
timbangan berat badan, pengukur tinggi badan, dan peralatan
lainnya
54 Tersedia obat-obatan sederhana sesuai dengan Buku Panduan
Pembinaan UKS Kemendikbud
55 Tersedia masker cadangan dan/atau masker tembus pandang
cadangan
Ruang Lainnya di satuan pendidikan 56 Kondisi bersih
(laboratorium, ruang ganti, ruang guru dll) 57 Terdapat tabel pengaturan jarak minimal 1,5 m
58 Memiliki pencahayaan yang baik
59 Memiliki ventilasi untuk sirkulasi udara yang baik
60 Terdapat tempat sampah
61 Ruang ganti terdapat sarana untuk menyimpan pakaian (loker)

62 Tersedia hand sanitizer dengan kosentras alkohol minimal 70% di

tempat-tempat yang diperlukan (seperti pintu ruang masuk
kelas, ruang aula, ruang guru, perpustkaan dll) sebagai alternatif
apabila sarana cuci tangan terbatas
Sarana Luar Kelas 63 Kondisi bersih
64 Terdapat label pengaturan jaga jarak minimal 1.,5 m
65 Terdapat media KIE pencegahan COVID-19 dan perilaku sehat di
lokasi strategis
66 Terdapat pengaturan lalu lintas 1 (satu) arah d lorong/koridor
dan tangga. Jika tidak memungkinkan memberikan batas
pemisah dan penanda arah jalur di lorong/koridor dan tangga

Prasarana Lain 67 Tersedia area pengantaran / penjemputan dengan pengaturan

jaga jarak

Instrumen 2, hal. 3
No SARANA URAIAN YA TIDAK KETERANGAN
68 terdapat area atau ruang transit di dekat pintu gerbang masuk
satuan pendidikan, jika terdapat warga satuan pendidikan yang
tidak lolos skrining kesehatan sebelum dijemput/kembali ke
rumah
Peraturan dan Layanan 69 Tersedia protokol kesehatan bagi pengantar, penjemput, tamu

70 Terdepat informasi perilaku pencegahan COVID-19

71 Terdapat peraturan akses ke fasiltas pelayanan kesehatan dan
rujukan
72 Terdapat peraturan pencegahan perundungan
73 Terdapat peraturan dan layanan psikososial
3 KETERSEDIAAN DATA WARGA SATUAN PENDIDIKAN
74 Data seluruh warga satuan pendidikan yang melaksanakan
pembelajaran tatap muka
75 Data seluruh warga satuan pendidikan yang melaksanakan
pembelajaran dari rumah
76 Data seluruh warga satuan pendidikan dengan kondisi sakit

77 Data seluruh warga satuan pendidikan yang memiliki komforbid

78 Data yang tidak boleh melakukan pembelajaran tatap muka

bukan karena alasan kesehatan (misalnya karena akses
transportasi)
79 Data seluruh warga satuan pendidikan yang sedang isolasi
mandiri
80 Data jenis sarana transportasi ke satuan pendidikan seluruh
warga madrasah
4 SEBELUM MULAI PEMEBELAJARAN
81 Melakukan disinfektan sarana, prasarana dan lingkungan satuan
pendidikan
82 Melakukan pemantauan kesehatan warga satuan pendidikan:
suhu tubuh dan menanyakan adanya gejala batuk, pilek, sakit
tenggorokan, dan/atau sesak nafas
83 Memastikan penggunaan masker dengan benar
84 Memastikan pelaksanaan CPTS

Instrumen 2, hal. 4
No SARANA URAIAN YA TIDAK KETERANGAN
5 SETELAH SELESAI PEMBELAJARAN
85 Melakukan disifektan sarana, prasarana dan lingkungan satuan
pendidikan
86 Memastikan kecukupan cairan disinfektan, sabun cuci tangan, air
bersih di setiap fasilitas CPTS dan cairan pembersih tangan (hand
sanitizer)
87 Memastikan ketersediaan masker cadangan dan/atau masker
tembus pandang
88 Memastikan thermogun (pengukur suhu tubuh tembak)
berfungsi dengan baik
89 Melaporkan hasil pemantauan kesehatan warga satuan
pendidikan harian kepada kepala satuan pendidikan
*) Demikian, daftar periksa ini kami buat dan nyatakan dengan sebenar-benarnya sesuai kondisi yang ada, JUMLAH
dan bila tidak sesuai data dan fakta yang, kami siap untuk diperiksan dan diberikan sanksi sesuai % SIAP/BELUM SIAP*)
dengan ketentuan, dan perundangan yang berlaku
*) SKORE KESIAPAN (%) ………………., ……………….. 2021
(SIAP jika 100%, dan BELUM SIAP JIKA < 100%) Petugas pemeriksa/verifikasi

Kepala Madrasah

………………………..

Instrumen 2, hal. 5
DAFTAR PERIKSA III Madrasah :
KESIAPAN UJI COBA Kecamatan :
PEMBELAJARAN TATAP MUKA MADRASAH Kab/Kota :

DAFTAR ISIAN PERILAKU

No POSISI URAIAN YA TIDAK KETERANGAN
1 SEBELUM BERANGKAT SAMPAI KEMBALI KE RUMAH
Sebelum Berangkat 1 Sarapan/ konsumsi gizi seimbang
2 Memastikan diri dalam kondisi sehat dan tidak memiliki gejala;
suhu 37,30 C atau keluhan batuk, pilek, sakit tenggorokan, dan
/atau sesak nafas.
3 Menggunakan masker kain 3 (tiga) lapis atau 2 ( dua)
4 Lapis yang disdalamnya diisi tisu dengan baik
5 Membawa masker cadangan serta membawa pembungkus untuk
masker kotor
6 Membawa cairan pembersih tangan (hand sanitizer)
7 Membawa makanan beserta alat makan dan air minum sesuai
kebutuhan
2 Selama Perjalanan 8 Menggunakan masker dan tetap menjaga jarak minimal 1,5 meter

9 Menghindari menyentuh permukaan benda-benda , tidak

3 Sebelum Masuk Gerbang
menyentuh hidung, mata, dan mulut , dan menerapkan etika
batuk dan bersin setiap waktu
10 Membersihkan tangan sebelum dan sesudah menggunakan
transportasi publik
11 Pengantaran dilakukan di lokasi yang telah ditentukan
12 Mengikuti Pemeriksaan kesehatan meliputi : pengukuran suhu
tubuh, gejala batuk , pileksakit tenggorokan dan / sesak nafas

13 Melakukan CTPS sebelum memasuki gerbang satuan pendidikan

dan ruang kelas
4 Selama Kegiatan Belajar Mengajar 14 Menggunakan masker dan menerapkan jaga jarak minimal 1,5 m

15 Menghindari menyentuh permukaan benda-benda , tidak

menyentuh hidung, mata dan mulut , serta menerapkan etika
batuk dan bersin
16 Menggunakan alat belajar, alat musik, dan alat makan minum
pribadi
17 Tidak pinjam meminjam peralatan sekolah
Instrumen 3, hal. 1
No POSISI URAIAN YA TIDAK KETERANGAN
5 Selesai kegiatan belajar Mengajar 18 Tetap menggunakan masker dan melakukan CTPS sebelum
meninggalkan kelasKeluar ruangan kelas dan satuan pendidikan
dengan berbaris sambil menerapkan jagajarak minimal 1,5 meter

19 Tidak berkerumun saat menunggu kendaraan pulang

6 Perjalanan pulang dari satuan 20 Menggunakan masker dan tetap menjaga jarak minimal 1,5 meter

21 Menghindari menyentuh permukaan benda-benda tidak

menyentuh hidung, mata, mulut, sertamenerapkan etika batuk
22 Membersihkan tangan sebelum dan sesudah menggunakan
transportasi publik/ antar jemput
7 Setelah sampai Dirumah 23 Melepas alas kaki, meletakkan barang2 yang dibawa diluar
ruangan dan melakukan diinfeksi terhadap barang barang
tersebut misal sepatu, tas jaket, dll
24 Membersihkan diri ( mandi ) dan mengganti pakaian sebelum
berinteraksi fisik dengan orang lain di dalam rumah
25 Tetap melakukan PHBS khususnya CTPS secara rutin
26 Segera melaporkan kesatuan Tugas jika mengalami gejal umum
seperti suhu tubuh 37,5 C atau keluhan batuk, pilek, sakit
tenggorokan dan sesak nafas
2 SELAMA BERADA DI LINGKUNGAN SATUAN PENDIDIKAN
27 Warga satuan pendidikan melakukan CTPS secara rutin:
sebelum masuk dan keluar dari ruangan
sebelum dan setelah makan
sebelum dan setelah beribadah
sebelum dan setelah menggunakan toilet
saat upacara di lapangan
saat upacara di lapangan
saat olah raga , pramuka dan aktivitas pembelajaran
dan lain lain
28 Warga satuan pendidikan selalu menggunakan masker selama di lingkungan satuan pendidikan
29 Warga satuan pendidikan menerapkan jaga jarak minimal 1,5 meter di lingkungan satuan pendidikan
- belajar di dalam kelas
- makan
- beribadah
- berolahraga
- dan lain lain
Instrumen 3, hal. 2
No POSISI URAIAN YA TIDAK KETERANGAN
30 Warga satuan pendidikan meletakkan buku alat praktikum pada tempat yang telah disediakan
31 Warga satuan pendidikan menggunakan alat pribadi/ tidak pinjam meminjam saat :
- belajar di dalam kelas
- makan
- beribadah
- berolahraga
- dan lain lain
32 Warga satuan pendidikan menghindari kebiasaan , bersentuhan, bersalaman, berciuman pipi, dan bercium tangan
33 Warga satuan pendidikan berjalan sendiri sendiri mengikuti arah jalur yang ditentukan
34 Warga satuan pendidikan tidak berkumpuil atau berkerumun :
- di dalam kelas
- di perpustakaan
- di laboratorium
- di tangga
- di lorong
- di kantin
- di toilet
- dan lain lain
35 Warga satuan pendidikan melaksanakan olahraga dengan menggunakan masker dan hanya intensitas ringan sampai
dengan sedang dengan indikator saat berolahraga masih dapat berbicara
36 DLL
3 TAMU DAN PENGANTAR/PENJEMPUT
1 Lingkungan Satuan Pendidikan 37
Dalam kondisi sehat dan tidak memiliki gejala, suhu 37,3 C, atau
keluhan batuk, pilek, sakit tenggorokan, dan/ atau sesak nafas
38 Menggunakan masker
39 Mencuci tangan pakai sabun dengan air mengalir atau membawa
cairan pembersih tangan ( hand sanitizer )
40 Jaga jarak minimal 1,5 ( satu koma lima ) meter

Instrumen 3, hal. 3
No POSISI URAIAN YA TIDAK KETERANGAN
41 Menggunakan area pengantar / penjEmputan yang sudah
ditentukan
- Demikian, daftar periksa ini kami buat dan nyatakan dengan sebenar-benarnya sesuai kondisi yang ada, JUMLAH
dan bila tidak sesuai data dan fakta yang, kami siap untuk diperiksan dan diberikan sanksi sesuai % SIAP/BELUM SIAP*)
dengan ketentuan, dan perundangan yang berlaku
- SKORE KESIAPAN (%)
(SIAP jika 100%, dan BELUM SIAP JIKA < 100%)

- REKAP INDIKATOR
INDIKATOR I (SKOR SIAP JIKA 15 ATAU 100% ) SIAP / BELUM SIAP *)
INDIKATOR II (SKOR SIAP JIKA 89 ATAU 100% ) SIAP / BELUM SIAP *)
INDIKATOR III (SKOR SIAP JIKA 41 ATAU 100% ) SIAP / BELUM SIAP *)
- KESIMPULAN AKHIR (SKOR SIAP JIKA 145) SIAP / BELUM SIAP *)
ATAU 100% ………………., …………….. 2021
Petugas pemeriksa/verifikasi

Kepala Madrasah

………………………..

Instrumen 3, hal. 4