KOOP PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN ATASAN LANGSUNG

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan : Atasan Langsung

Unit Kerja : Puskesmas Libarek

Unit Organisasi : Dinas kesehatan Kabupaten Jayawijaya

Intansi : Pemerintah Kabupaten Jayawijaya

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

Nama : Fernando Pangaribuan

Tempat/ Tanggal Lahir : Sitoluama, 21 November 1996

Pendidikan/ Jurusan : D-III Farmasi

Unit Kerja : Puskesmas Libarek

Alamat : Jl. Sangir – Wamena

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer/ sukarela mulai tanggal 5 Januari 2019 sampai
dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer/ sukarela telah menunjukkan
disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Wamena, 01 Oktober 2021

Yang Membuat Pernyataan

Atasan Langsung

(Nama Kapus)

NIP.