BAB III

TINJAUAN KASUS

No.Register : 03 56 97

Tanggal ANC : 21 September 2011

Tanggal Pengkajian : 21 September 2011

A. Langkah 1. Pengumpulan Data

1. Identitas Ibu / Suami

a. Nama : Ny “N” / Tn “H”

b. Umur : 23 tahun / 28 tahun

c. Nikah : 1 kali, ± 1 tahun

d. Suku : Bugis / Bugis

e. Agama : Islam/ Islam

f. Pendidikan : SMA / SMA

g. Pekerjaan : bidan / Polri

h. Alamat : Pangkep

2. Riwayat Kehamilan Sekarang

a. Ini kehamilan pertama dan tidak pernah keguguran.

b. Hari pertama haid terakhir pada tanggal 25 November 2010

c. Pergerakan janin pada akhir bulan april 2011

 d. Janin bergerak kuat dan sering terutama pada daerah perut sebelah

kanan.

e. Ibu sering kencing

f. Ibu tidak pernah merasa nyeriperut.

3. Riwayat Obstetrik

a. Menarche pada umur 14 tahun

b. Siklus haid setiap bulan 28 – 30 hari

c. Lamanya haid 6 – 7 hari

d. Tidak mengalami dismenorhoe

4. Riwayat kesehatan yang lalu

a. Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, DM, dan TBC

b. Tidak pernah mengalami operasi dan transfuse

c. Tidak ada riwayat alergi terhadap obat dan makanan

d. Tidak menderita penyakit menular seksual

e. Tidak pernah menderita penyakit ulu hati

f. Tidak pernah mengalami gangguan penglihatan.

g. Selama hamil mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali, TT 1 pada

tanggal 29 maret 2011 dan TT2 pada tanggal 30 april 2011

5. Riwayat Keluarga

a. Tidaka ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, DM, TBC, dan

malaria

b. Tidak ada riwayat persalinan kembar

6. Riwayat psikologis

a. Suami dan keluarga senang dan mensukung kehamilan ibu

sekarang.

b. Ibu dan suami mengharapkan bayinya lahir dengan selamat.

7. Riwayat sosial ekonomi

Suami sebagai kepala keluarga yang bertanggung jawab dalam

pengambilan keputusan dan keperluan ibu dan keluarga.

8. Data spiritual

Ibu tetap rajin menjalankan ibadah dan senantiasa berdoa untuk

keselamatan dirinya serta bayi yang dikandungnya.

9. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum ibu baik, dapat berkomunikasi dengan baik dan

emosi labil

b. Berat badan : 52 kg, Tinggi badan : 151 cm

c. Lingkar lengan atas : 35 cm

d. Tanda – tanda vital :

- Tekanan Darah : 110/80 mmHg

- Nadi : 82 x/menit

- Pernafasan : 42 x/menit

- Suhu : 37,7oC

e. Kulit kepala bersih, rambut tidak rontok

f. Muka tidak pucat, tidak ikterus dan tidak oedema

g. Konjungtifa merah muda, sclera tidak ikterus

h. Bibir lembab, tidak pucat, tidak ada stomatitis dan caries

i. Tidak tampak pembesaran kelenjar gondok vena jugularis

j. Payudara simetris kiri dan kanan, hiperpigmentasi pada areola

mammae.

k. Tampak pembesaran perut sesuai umur kehamilan, ada striae livida

l. Lengan simetris kiri dan kanan, jari tidak oedema

m. Tungkai bawah tidak oedema dan varices

n. Vulva dan vagina bersih, tidak ada oedema, dan varices, tidak ada

pengeluaran secret atau darah.

o. Lingkar perut 107 cm, tonus otot perut masih tegang, teraba bagian

– bagian janin, timbul kontraksi Braxton hicks

p. Palpasi secara Leopold : TFU 3 jari bawah prosesus xipoedeus

( jbpx ) 33 cm, teraba bokong di fundus uteri, situs memanjang

dengan punggung kiri, bagian terendah kepala, bergerak dalam

panggul ( bdp )

q. Denyut jantung janin ( Djj ) terdengar kuat dan teratur pada daerah

perut ibu sebelah kiri bawah pusat dengan frekuensi 134 x/menit

r. Reflek patella kiri dan kanan

s. Tafsiran berat badan janin 88x33 = 3,958 gram

t. Tafsiran persalinan tanggal : 02 – 08 2011

10. Pemeriksaan laboratorium

a. Darah : Hb 11 gr%

b. Urine : reduksi (-), albumin (+)

B. Langkah 2. Identifikasi Diagnosa/Masalah Potensial

G1 P0 A0, umur kehamilan 42 – 43 minggu, letak memanjang dengan

bagian terendah kepala, bergerak dalam panggul (BDP), punggung

kanan, intra uterine, tunggal, hidup, keadaan baik, serotinus.

1. G1 P0 A0

Dasar :

DS : - ibu hamil pertama kali dan tidak pernah mengalami

keguguran

DO : - Tonus otot perut masih tegang

- Tidak tampak striae albicans

Analisa dan interpretasi data :

Kehamilan pertama didukung dengan belum tampaknya striae

albicans dan tonus otot perut masih tegang, karena belum pernah

ada peregangan sebelumnya.

2. umur kehamilan 42 – 43 minggu

Dasar :

DS : - HPHT tanggal 25 – 11 – 2010

DO : - TFU 3 jr bpx / 33 cm
 - Tampak pembesaran perut sesuai umur kehamilan

Analisa dan interpretasi data

Dari HPHT tanggal 25 – 11 – 2010 sampai dengan tanggal 23 – 09

– 2011, maka usia kehamilan saat ini adalah 43 minggu 1

hari.pembesaran perut disebabkan oleh hipertropi dan hyperplasia

uterus, deciduas, cairan ketuban dan pertumbuhan janin, sehingga

pada palpasi teraba fundus uteri 3 jari bawah prosesus xipoedeus

(33 cm)

3. letak memanjang dengan bagian terendah kepala

Dasar :

DS : - ibu mengatakan sering kencing

DO : - Leopold III teraba kepala

- Leopold IV kepala BDP tangan divergent

Analisa dan interpretasi data

Pada trimester III kehamilan bagian terendah janin yaitu kepala

yang teraaba keras dan bundar, sudah masuk ke dalam rongga

panggul (enganged) dimana pada palpasi secara leopold kedua

tangan divergent, menyebabkan tekanan pada kandung kemih

sehingga ibu merasa selalu ingin berkemih.

4. bergerak dalam panggul

DS : -
 DO : - pada saat melakukan palpasi Leopold III teraba kepala,

Leopold IV kepala telah masuk bagian dalam panggul.

Analisa dan interpretasi data

Pada trimester III kehamilan bagian terendah janin yaitu kepala

yang teraba keras dan bundar, pada Leopold ke IV bagian kepala

sudah masuk bagian dalam panggul dan tidak bias di gerakkan

karena sudah di vergent.

5. Punggung kiri

Dasar :

DS : - Ibu merasakan pergerakan janin lebih sering pada bagian

perut sebelah kiri

DO : - Leopold II teraba punggung bayi di sebelah kanan ibu

- DJJ terdengar jelas pada bagian perut ibu sebelah kanan

bawah pusat.

Analisa dan interpretasi data

Ibu merasakan pergerakan janin lebih sering pada bagian perut di

sebelah kiri sedangkan punggung berada disebelah kanan teraba

tahanan lebar seperti papan. DJJ terdengar jelas pada bagian

punggung dekat kepala, sebelah kanan bawah.

6. Intra uterin

Dasar :

DS : - Ibu mengatakan tidak merasa nyeri pada saat palpasi

 DO : - pada saat palpasi teraba bagian besar janin, tidaka ada rasa

nyeri pada saat di palpasi.

Analisa dan interpretasi data

Janin di katakana intra uterine apabila teraba bagian janin,

kemudian ibu tidak merasa nyeri pada saat palpasi sehingga

kehamilan dapat berlanjut pada persalinan.

7. Janin tunggal

Dasar :

DS : - Ibu merasakan janinnya bergerak kuat di sebelah kiri

DO : - saat palpasi teraba satu kepala, satu punggung, dan bagian

kecil janin, detak jantuk pada satu sisi.

8. hidup

Dasar :

DS : - Ibu merasakan pergerakan janin kuat dan sering

DO : - saat palpasi dapat dirasakan pergerakan janin

- Terdengar denyut jantung janin kuat dan teratur selama satu

menit penuh.

Analisa dan interpretasi data

Janin dikatakn hidup bila terdengar denyut jantung janin (DJJ) kuat

dan teratur selama satu menit penuh, dan saat di palpasi diraskan

pergerakan janin.
 9. keadaan ibu dan janin baik

Dasar :

DS : - Ibu mengatakan pergerakan janin mulai dari usua ± 5 bulan

sampai sekarang

DO : - DJJ janin terdengar jelas pada perut bagian kanan.DJJ 120 –

160 kali permenit. Keadaa ibu baik.

Analisa dan interpretasi data

Janin yang sehat bergerak kuat dan teratur minimal 1 kali perjam

dan DJJ antar 120 – 160 kali permenit.

10 Serotinus pada kehamilan

Dasar :

DS : - Ibu mengatakan melewati tanggal persalinannya yaitu

tanggal 02 – 08 - 2011

DO : - HPHT : 25 – 11 – 2010

Analisa dan interpretasi data

Kehamilan yang melewati waktu di sebut dengan serotinus yaitu

kehamilan yang lebih dari 294 hari atau 42 minggu lengkap sejak

hari pertama haid terakhir ( HPHT ) ibu.

C. Langkah 3. Antisipasi Diagnosa/Maslah Potensial

 Potensial terjadi disfungsi plasenta atau menurunnya fungsi plasenta,

asfiksia, kematian janin dalam rahim, dan makrosomia ( bayi besar ).

Dasar :

DS :-

DO : - pada pemeriksaan laboratorium, albumin (+)

Analisa dan interpretasi data

Fungsi plasenta mencaapai puncak pada kehamilan 38 minggudan

kemudian menurun setelah 42 minggu, rendahnya fungsi plasenta

berkaitan dengan kejadian gawat janin, akibat dari proses penuaan

plasenta, pemasokan makanan dan oksigen akan menurun.

Seringkali plasenta masih dapat berfungsi dengan baik sehingga

menyebabkan berat badan bayi semakin bertambah, sehingga dapat

menyebabkan makrosomia (bayi besar). (Sarwono, 2010, hal 691)

Kehamilan postterm juga mempunyai risiko tinggi dari pada

kehamilan aterm terutama terhadap kematian perinatal ( antepartum,

intrapartum, dan postpartum ) berkaitan dengan aspirasi mekonium

dan asfiksia. ( Sarwono P, 2010, hal 690 ).

D. Langkah 4. Evaluasi Perlunya Tindakan Segera dan Kolaborasi

Kolaborasi dengan dokter mengenai serotinus untuk penanganan

selanjutnya, yaitu melakukan pemeriksaan USG, pada pemeriksaan

USG dilakukan untuk mememriksa ukuran ukuran diameter

 biparietal, gerakan janin dan jumlah air ketuban. (prof. Dr. Rustam

Mochtar, MPH hal 38).

E. Langkah 5. Rencana Tindakan Asuhan Kebidana

Tujuan : agar supaya kehamilan dapat berlangsung

normal

Kriteria : keadaan umum ibu dan bayi baik.

Intervensi tanggal : 21 – 09 – 2011

1. Lakukan pemeriksan pada ibu

Rasional : agar dapat memastikan kondisi ibu dan janin saat ini.

2. Beri informasi hasil pemeriksaan kepada ibu.

Rasional : agar ibu mengerti keadaannya saat ini

3. Jelaskan 9 tanda bahaya kehamilan

Rasional : agar dalam kehamilan saat ini lebih waspada dan

berjaga

4. Anjrkan istirahat yang cukup

Rasional : membantu menguragi beban kerja jantung selama

kehamilan

5. Memberikan pengantar untuk USG

Rasional : agar dapat mengetahui keadaan janin, plasenta, dan

volume air ketuban

F. Langkah 6. Implementasi
 Tanggal 21 – 09 – 2011 jam 09.00 sampai dengan jam 11.00 wita

1. Melakukan pemeriksaan pada ibu

Hasil :

Ibu telah di periksa, untuk memastikan kondisi ibu dan janin saat

ini.

2. Memberikan informasi hasil pemeriksaan pada ibu.

Hasil :

Ibu mengerti keadaannya saat ini, bahwa ibu dalam keadaan

serotinus

3. Jelaskan tanda bahaya kehamilan

Hasil :

Ibu mengerti dan lebih berwaspada dan berjaga.

4. Menganjurkan istirahat yang cukup

Hasil :

Ibu mengikuti anjuran yang ada

5. Memberikan pengantar untuk USG

Hasil :

Ibu telah mengertahui keadaan janin, placenta, dan volume air

ketuban melalui hasil pemeriksaan USG.

G. Langkah 7. Evaluasi

Tanggal 21 – 09 – 2011 jam 09.00 sampai dengan jam 11.00 wita.

1. Ibu mengerti penyampaian hasil pemeriksaan pada ibu bahwa saat

ini ibu mengalami serotinus.

2. Pada hasil pemeriksaan laboratorium terdapat kadar albumin

dalam urine.

3. Ibu mau memberitahukan keluhan ibu dan memberikan dukungan

moril.

4. Ibu mendengarkan tentang istirahat yang cukup selama kehamilan.

5. Ibu sudah mendiskusikan dengan keluarga tentang persiapan

menghadapi konflikasi kehamilan dan persalinan.

6. Ibu mengerti tentang serotinus.

7. Ibu mengerti tentang penjelasan kepada ibu dan keluarga akibat

yang ditimbulkan oleh serotinus.

8. Melakukan pengawasan agar tidak terjadi preeklasia.

 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “N”

No.Register : 03 56 97

Tanggal ANC : 21 September 2011

Tanggal Pengkajian : 21 September 2011

Identitas Ibu / Suami

a. Nama : Ny “N” / Tn “H”

b. Umur : 23 tahun / 28 tahun

c. Nikah : 1 kali, ± 1 tahun

d. Suku : Bugis / Bugis

e. Agama : Islam / Islam

f. Pendidikan : SMA / SMA

g. Pekerjaan : bidan / Polri

h. Alamat : Pangkep

Subjektif :

a. Ibu hamil pertama kali dan tidak pernah mengalami keguguran

b. Haid pertama hari terakhir (HPHT) tanggal 25 – 11 – 2010

c. Ibu mulai merasakan pergerakan janinnya pada awal april 2010

 d. Janin bergerak kuat dan sering terutama pada daerah perut sebelah

kanan

e. Ibu sering kencing

f. Ibu tidak pernah merasakan

g. Ibu menanyakan kehamilannya serta kondisi yang dikandungnya.

Objektif :

a. BB : 52 kg, TB : 151 cm

b. Tampak pembesaran perut sesuai umur kehamilan

c. Tidak tampak striae albicans

d. Tonus otot perut masih tegang

e. Tafsiran persalinan tanggal 02 – 08 – 2010

f. Palpasi : TFU 3 jari bpx (37cm), punggung kanan, bagian terendah

kepala, BDP (divergen)

g. Lingkar perut 107 cm

h. Teraba bagian-bagian janin dalam uterus, timbul kontraksi Braxton

hicks.

i. DJJ terdengar kuat dan teratur pada daerah perut ibu sebelah kiri

bawah perut 134x/menit

j. Reflex patella positif kiri dan kanan

k. Hb : 11,8 gr%

l. Pemeriksaan laboratorium albumin positif (+)

Assessment :

a. GI P0 A0,umur kehamilan 42-44 minggu, letak memanjang dengan

bagian terendah kepala, BDP, intra uterin, tunggal, hidup.

b. Serotinus

c. Potensial air ketuban menjadi keruh.

Planning :

Tanggal : 21 September 2011 jam 09.00 sampai dengan jam 11.00 wita.

1. G1 P0 A0, umur kehamilan 42-44 minggu, letak memanjang, dengan

bagian terendah kepala, bergerak dalam panggul (BDP), punggung

kiri, intra uterin, tunggal, hidup, serotinus.

a. Menyampaikan semua hasil pemeriksaan pada ibu yaitu umur

kehamilannya, saat ini 42-44 minggu dengan kondisi serotinus atau

melewati masa kehamilan, janin dalam keadaan baik, tetapi perlu

di waspadai akan timbulnya komplikasi.

b. Menganjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan dengan

gizi seimbang.

c. Diskusi tentang persiapan persalinan yaitu di RS. Bhayangkara

Makassar, biaya persalinan dan pakaian ibu serta bayi sudah

disiapkan, dan yang akan mendampingi ibu selama persalinan

adalah suami dan keluarga.

 2. Potensial terjadi preeklamsia

Pada saat pemeriksaan laboratorium terdapat albumin dalam urine

yang mempengaruhi terjadinya preeklamsia dalam kehamilan.

Penatalaksanaan (P) :

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu.

2. Anjurkan ibu untuk melakukan setiap anjuran yang diberikan seperti :

istirahat, periksa ulang pada waktu yang telah ditentukan.

3. Follow up : Agar segera ke ruang persalinan agar di lakukan tindakan

lanjut.