SURAT IJIN ORANG TUA (PELAKSANAAN TATAP MUKA )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :........................................
Alamat :........................................
No. Hp/Telp. :........................................
Adalah Orang Tua dari Peserta Didik :
Nama :........................................
Tempat/Tanggal Lahir :........................................
Jenis Kelamin :........................................
Kelas/NIS :........................................

Dengan ini MENGIJINKAN/TIDAK MENGIJINKAN” anak saya untuk mengikuti kegiatan

pembelajaran tatap muka di sekolah ( Keterangan* Coret yang tidak perlu)
Demikian Surat Ijin ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo,.............................
Hormat saya

( Nama Orang Tua )