RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN. M DENGAN

HIDROSEFALUS DI RUANG BEDAH UMUM
RSUD ULIN BANJARMASIN

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal 4 – 16 Oktober 2021

Oleh :
Nur Millah Tsariy, S.Kep
NIM. 2030913320073

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

RESUME
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN. M DENGAN
HIDROSEFALUS DI RUANG BEDAH UMUM
RSUD ULIN BANJARMASIN

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Oleh :

Nur Millah Tsariy, S.Kep

NIM. 2030913320073

Banjarmasin, 12 Oktober 2021

Mengetahui,

Pembimbing Akademik, Pembimbing Lahan,

Noor Diani, Ns., M. Kep., Sp.KMB. Suci Kurnia, S.Kep., Ns.

NIP. 19780615 200812 2 001 NIP. 198709142014022004
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Nur Millah Tsariy

NIM : 2030913320073
Kelompok : F2
Tanggal Praktik/Minggu ke : 4 – 16 Oktober 2021/2
Tempat Praktik : RSUD Ulin Banjarmasin

Tanggal/ jam pengkajian : 13 Oktober 2021/12.30 WITA

Tanggal/ jam MRS : 23 September 2021

Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Umur : 59 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Mesjid Jami No. 7 RT 1
Pendidikan Terakhir :
Suku : Banjar
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Swasta
No. Rekam Medik : 1-36-40-56
Diagnosis : Hidrosefalus
Keadaan Umum: Pasien tampak lemah dan terbaring di tempat tidur. Pasien terpasang
infus, kateter, dan NGT. Tangan pasien diikat dengan kassa. Ekstremitas pasien
mengalami edema.
Keluhan Utama: Terdapat edema pada kedua kaki dan tangan pasien, pasien tidak mampu
menggerakkan kakinya, pasien merasa nyeri ketika kaki pasien digerakkan atau ketika
posisi pasien diubah, pasien merasa pusing.
1. Pola Persepsi Kesehatan dan Penanganan Kesehatan
Alasan masuk rumah sakit : Pasien terjatuh dan kepala terbentur

a) Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengalami hidrosefalus

b) Riwayat penyakit dahulu : Sebelumnya pasien memiliki penyakit asam urat

c) Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada

Riwayat medik dan sosial Riwayat pengobatan
 Kecelakaan : Pernah  Sebelumnya : Tidak pernah menjalani
 Dirawat : Pernah pengobatan
 Operasi : Pernah  Saat ini : Pasien menjalani pengobatan
 Alergi : Tidak ada hidrosefalus
 Penyakit : Hidrosefalus  Persepsi klien tentang kesehatan : Tidak
 Lain-lain : ................................................ terkaji
...................................................................
2. Pola Nutrisi – Metabolik
Intake nutrisi sebelum sakit Intake nutrisi saat sakit
 Makanan  Makanan
SMRS pasien makan pada pagi, siang, Pasien makan 3 x sehari dengan dibantu
dan malam dengan teratur. anaknya

 Minuman  Minuman
Pasien minum air putih sekitar 8 gelas Pasien minum air putih kurang dari 8
perhari. gelas perhari

 Nafsu makan  Nafsu makan

Baik Baik

 Muntah  Muntah
Pasien pernah muntah SMRS Pasien tidak muntah lagi

 Keluhan/ masalah yang memengaruhi  Keluhan/ masalah yang memengaruhi

asupan nutrisi : asupan nutrisi
Tidak ada Tidak ada

 Keadaan kulit, rambut dan kuku

Kulit pasien tampak bersih, rambut tidak ada, dan kuku tampak bersih

BB : 65 kg TB : 168 cm Suhu : 37,2°C

 Kelembaban kulit : Baik
Warna kulit : Kuning langsat
Turgor : > 2 detik
 Kondisi kulit : Bersih
 Kuku : Bersih
 Rambut dan kepala : rambut tidak ada, terdapat perban pada kepala
 Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran
 JVP : Tidak ada distensi
 Kaku kuduk. : Tidak ada
 Mukosa bibir : Lembab
 Kebersihan mulut : Tidak terjaga
 Peradangan tonsil : Tidak ada
 Gigi : Mulai ompong
 Penggunaan NGT : Tidak
 Terapi intravena / parenteral : NS 20 tpm
 Lain-lain
3. Pola Eliminasi
 Tanggal defekasi terakhir : 12 Oktober 2021
 Frekuensi defekasi : 1 x/hari
Konsistensi : Lunak
Warna : Kuning kecoklatan
 Masalah defekasi : Tidak ada
 Penggunaan alat bantu (laksatif/ pispot) : Tidak ada
 Bising usus : 13 x/menit
 Struktur abdomen : Normal
 Distensi : Tidak ada
 Nyeri tekan : Tidak ada
 Lain-lain : ..........................................................................................................................
...........................................................................................................
 Frekuensi berkemih : Tidak terkaji karena pasien terpasang kateter
Jumlah : 1500 cc
Warna : Kuning
 Penggunaan alat bantu berkemih : Kateter
 Keluhan /masalah berkemih : Tidak ada
 Sakit pinggang : Tidak ada
 Palpasi ginjal : Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi ginjal : Pekak
 Kondisi blast : Tidak ada bendungan
 Lain-lain ……………………………………………………………………………….....
............................................................................................................................................
4. Pola Aktivitas - Latihan
Kemampuan perawatan diri:
SMRS MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi √ √
Berpakaian/ berdandan √ √
Eliminasi/ toileting √ √
Mobilitas di tempat
√ √
tidur
Berpindah √ √
Berjalan √ √
Naik tangga √ √
Berbelanja √ √
Memasak √ √
Pemeliharaan rumah √ √
Skor:
0 = mandiri
1 = alat bantu 3 = dibantu orang lain & alat
2 = dibantu orang lain 4 = tergantung/ tidak mampu
Kebersihan diri:
Di rumah
 Mandi : 2  /hr
 Gosok gigi : 2  /hr
 Keramas : 14  /mgg
 Potong kuku :1  /mgg
Di rumah sakit
 Mandi : 2  /hr
 Gosok gigi : 0  /hr
 Keramas : 0  /mgg
 Potong kuku :0  /mgg
Pernapasan
 Frekuensi napas : 20 x/ menit
Kedalaman : Normal
Irama : Regular
 Bunyi napas : Normal
 Riwayat merokok : Pernah
 Riwayat asma/ bronchitis/ emfisema : Pasien memiliki riwayat asma
 Riwayat penyakit paru dalam keluarga : Tidak ada
 Batuk : Tidak ada
 Penggunaan otot bantu napas : Tidak ada
 Suara napas tambahan : Tidak ada
 Adanya sputum : Tidak ada

Sirkulasi
 Frekuensi nadi : 60 x/ menit
Irama : Reguler
TD : 150/90 mmHg
 Perkusi dada: Sonor pada paru, redup pada jantung
 Nyeri dada : Tidak ada
 Capillary refill : < 2 detik
 Edema : Terdapat edema pada kedua kaki pasien
 Palpitasi : Tidak ada
 Suhu ekstrimitas : Hangat
 Riwayat penyakit jantung dalam keluarga : Tidak ada
Mobilitas
 Pola latihan yang biasa dilakukan: Tidak ada
 Aktivitas di waktu luang : Menonton TV
Sejak sakit : Hanya berbaring
 Rentang gerak : Normal
Skala kekuatan otot : 5555 5555
1111 1111

 Keseimbangan dan cara jalan : Tidak terkaji

Bentuk tulang belakang : Normal
 Genggaman tangan/ refleks : Baik
 Penggunaan tongkat/ walker/ prostese : Tidak ada
 Persendian:
Nyeri : Pada kaki
Edema : Terdapat edema pada kedua kaki pasien
Kekakuan : Tidak ada
Deformitas : Tidak ada
 Lain-lain : .........................................................................................................................
...........................................................................................................................................
5. Pola Istirahat dan Tidur
 Waktu tidur
Sebelum sakit : 21.00-05.00
Saat sakit : Tidak menentu
 Keluhan yang mempengaruhi tidur : Tidak ada
 Keluhan letih : Tidak ada
 Lingkaran gelap di mata : Tidak ada
 Penggunaan hipnotik/ sedasi : Tidak ada
 Lain-lain ............................................................................................................................
...........................................................................................................................................
6. Pola Kognitif – Persepsi
 Fungsi penglihatan : Baik
 Posisi bola mata : Simetris
 Gerakan mata : Normal
 Konjungtiva : Anemis
 Kornea : Normal
 Sklera : Tidak ikterik
 Pupil : Isokor
 Pemakaian alat bantu penglihatan : Tidak ada
 Fungsi pendengaran : Mulai berkurang
 Struktur luar telinga : Normal
 Cairan dari telinga : Tidak ada
 Perasaan penuh dalam telinga: Tidak terkaji
 Tinnitus : Tidak terkaji
 Penggunaan alat bantu dengar : Tidak ada
 Fungsi penciuman : Baik
 Kondisi hidung : Baik
 Cairan dari hidung : Tidak ada
 Keluhan nyeri : Tidak ada
 Vertigo : Tidak ada Pusing : Tidak ada
 Tingkat kesadaran : compos mentis, GCS : E 4 V X M 6
 Kemampuan mengambil keputusan : Tidak terkaji
 Lain-lain ………………………………………………………………………………...
 Pengkajian nyeri :
P : Edema
Q : Tidak terkaji
R : Kaki
S : Tidak terkaji
T : Saat digerakkan
7. Pola Persepsi Diri – Konsep Diri
 Persepsi klien tentang penyakitnya : Tidak terkaji
 Harapan setelah dirawat : Tidak terkaji
 Persepsi klien tentang diri : Tidak terkaji
 Ekspresi afek/emosi : Tidak terkaji
 Isyarat non verbal perubahan harga diri : Tidak ada
 Lain-lain ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
8. Pola Seksualitas – Reproduksi
 Dampak sakit terhadap seksualitas : Tidak terkaji
 Riwayat haid : Pasien tidak haid
 Pemeriksaan payudara sendiri : Tidak pernah
 Keluhan mengenai keturunan : Tidak terkaji
 Tindakan pengendalian kelahiran : Tidak terkaji
 Riwayat penyakit hubungan seksual : Tidak terkaji
 Keluhan gatal-gatal : Tidak ada
 Lain-lain ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
9. Pola Koping – Toleransi Stres
 Cara pengambilan keputusan klien : Tidak terkaji
 Stresor dalam 1 tahun terakhir : Tidak ada
 Koping yang biasa digunakan : Tidak terkaji
 Pengobatan untuk mengatasi stress : Tidak terkaji
 Kecemasan : Tidak terkaji
 Sistem pendukung : Anak
 Perilaku yang ditunjukkan klien : Tidak kooperatif
 Lain-lain ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
10. Pola Peran – Hubungan
 Peran dalam keluarga : Ayah dan suami
 Hubungan dengan orang terdekat : Anak
 Interaksi dengan pasien lain : Tidak ada
 Cara berkomunikasi : Dengan ekspresi wajah
 Efek perubahan peran : Tidak terkaji
 Perilaku selama dirawat : Tidak kooperatif
 Bahasa yang digunakan sehari-hari : Bahasa Banjar
 Lain-lain ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

11. Pola Nilai – Kepercayaan

 Persepsi klien tentang agama : Tidak terkaji
 Kegiatan keagamaan : shalat
 Sikap terhadap nilai : Tidak terkaji
 Bantuan spiritual : Tidak ada
 Lain-lain ............................................................................................................................
...........................................................................................................................................
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium

NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN METODA
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 8,7 12.50 – 16.70 g/dl Colorimetric
Leukosit 11,5 4.65 - 10.3 ribu/ul Impedance
Eritrosit 2,89 4.10 – 6.00 juta/ul Impedance
Hematokrit 25,7 42.00 - 52.00 vol% Analyze Calculates
Trombosit 119 150 – 356 ribu/ul Impedance
RDW-CV 16,6 12.1 - 14.0 % Analyze Calculates
MCV, MCH, MCHC
MCV 88,9 75.0 - 96.0 fl Analyze Calculates
MCH 30,1 28.0 - 32.0 pg Analyze Calculates
MCHC 33,9 33.0 – 37.0 % Analyze Calculates
HITUNG JENIS
Gran% 50.0 – 70.0 % Impedance
Limfosit% 8,5 25.0 – 40.0 % Impedance
MID% 4.0 – 11.0 % Impedance
Gran# 2.50 – 7.00 ribu/ul Impedance
Limfosit# 0,97 1.25 – 4.0 ribu/ul Impedance
MID# ribu/ul Impedance
PROTHROMBIN TIME
Hasil PT 9.9 – 13.5 Detik Nephelometri
INR - Nephelometri
Control Normal
- - Nephelometri
PT
Hasil APTT 22.2 – 37.0 Detik Nephelometri
Control Normal
- Nephelometri
APTT
KIMIA
GULA DARAH
Gula darah
117 <200 mg/dl GOD-PAP
sewaktu
URINALISA
Kuning
Warna Kekeruhan Kuning-jernih Urinalysis Strips
jernih
BJ 1.015 1.005 – 1.030 Urinalysis Strips
pH 7,0 5.0 – 6.5 Urinalysis Strips
Keton Negative Negative Urinalysis Strips
Protein-Albumin Negative Negative Urinalysis Strips
Glukosa Negative Urinalysis Strips
Bilirubin Negative Urinalysis Strips
Darah Samar Negative Urinalysis Strips
Nitrit Negatif Urinalysis Strips
Urobilinogen 0.1 – 1.0 Urinalysis Strips
Leukosit Negative Urinalysis Strips
URINALISA (SEDIMEN)
Leukosit 0–3 Manual Mikroskop
Eritrosit 0–2 Manual Mikroskop
Selinder Negative Manual Mikroskop
Epithel 1+ Manual Mikroskop
Bakteri Negative Manual Mikroskop
Kristal Negative Manual Mikroskop
Lain-lain Negative Manual Mikroskop
FAAL LEMAK DAN JANTUNG
CKMB 0 - 24 U/L Optimised (C)
HATI
SGOT 66 0 - 46 U/I IFCC
SGPT 44 0 - 45 U/I IFCC
Albumin 2,2 3.5 – 5.5
GINJAL
Ureum 18 10 – 50 mg/dl Moodif-Berhelot
Creatinin 0,51 0.7 – 1.4 mg/dl Jaffe
ELEKTROLIT
Natrium 137 135 – 146 mmol/I ISE
Kalium 2,9 3.4 – 5.4 mmol/I ISE
Chlorida 107 95 – 100 mmol/I ISE
2. Rontgen
Foto thorax
3. CT-Scan
+
4. EKG
 TERAPI MEDIS
Rute
Tanggal Nama Obat Dosis Indikasi
Pemberian
8-10-21 NS 0,9% IV 20 tpm Mengganti cairan tubuh

8-10-21 Meropenem IV 3x1g Mengatasi infeksi bakteri

8-10-21 Omeprazole IV 1x40 mg Mengatasi gangguan lambung

8-10-21 PCT IV 3x1g Mengatasi demam

 ANALISA DATA

Nama Klien : Tn. M

Umur : 59 tahun
Ruangan/ Kamar : Bedah umum/1
No. RM : 1-36-40-56

No. Data Etiologi Masalah

1 DO : Penurunan Hambatan
kekuatan otot mobilitas fisik
- Pasien tampak lemah dan terbaring di
tempat tidur

- Pasien mengalami edema pada kedua

kaki

- Pasien tampak meringis ketika kaki

digerakkan

- Skala kekuatan otot 5555, 5555, 1111,

1111

DS :

- Keluarga pasien mengatakan pasien

tidak bisa menggerakkan kakinya

2 DO: Gangguan Kelebihan

mekanisme volume cairan
- Pasien megalami dyspnea sehingga regulasi
diberikan terapi oksigen

- Pasien mengalami edema pada kedua

kaki

- TD: 150/90 mmHg

- Hematocrit 25,7 vol%

- Hb: 8,7 g/dl

 PRIORITAS MASALAH

Nama Klien : Tn. M

Umur : 59 tahun
Ruangan/ Kamar : Bedah umum/1
No. RM : 1-36-40-56

Tanggal Paraf
No. Masalah Keperawatan
Ditemukan Teratasi (Nama Perawat)
1 Kelebihan volume cairan
13-10-21 Nur Millah Tsariy
2 Hambatan mobilitas fisik
 RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan Kriteria

No. Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil
1 Kelebihan Setelah dilakukan Manajemen hipervolemia Dengan dilakukan manajemen
volume cairan tindakan keperawatan hypervolemia, maka volume
selama 1 kali 24 jam 1. Monitor edema perifer cairan akan berkurang.
diharapkan kelebihan 2. Monitor intake dan output
volume cairan
berkurang dengan 3. Batasi asupan natrium
kriteria hasil:
4. Monitor adanya efek pengobatan yang
Edema perifer dari
berlebihan
skala 2 (cukup berat)
ke skala 3 (sedang) 5. Berikan infus IV secara perlahan untuk
mencegah peningkatan preload yang cepat

2 Hambatan Setelah dilakukan Pengajaran: Peresepan latihan Dengan pengajaran ROM, pasien
mobilitas fisik tindakan keperawatan akan mulai terbiasa untuk
selama 1 kali 15 menit 1. Nilai tingkat latihan pasien saat ini dan
diharapkan hambatan pengetahuan mengenai latihan yang menggerakkan kakinya
mobilitas fisik teratasi diresepkan
dengan kriteria hasil:
Bergerak dengan 2. Monitor keterbatasan fisik dan psikologis
mudah dari banyak pasien, serta latar belakang dan budaya
terganggu menjadi 3. Informasikan pasien dan keluarga mengenai
cukup terganggu tujuan dan manfaat dari latihan yang
diresepkan

4. Instruksikan pasien dan keluarga bagaimana

melakukan latihan yang diresepkan (ROM)

5. Libatkan keluarga, sesuai kebutuhan

 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No. Dx Waktu Tgl/ Waktu Tgl/

Tindakan TT Catatan Perkembangan (SOAP) TT
Kep jam jam
1 13-10- 1. Memonitor edema perifer Nur 13-10- S: Nur
21/09.00 Millah 21/09.30 - Keluarga pasien Millah
2. Memonitor intake dan output Tsariy mengatakan pasien hanya Tsariy
3. Membatasi asupan natrium makan makanan yang
disediakan ahli gizi,
4. Memonitor adanya efek sehingga asupan natrium
pengobatan yang berlebihan tidak berlebih
O:
5. Memberikan infus IV secara
- Pasien mengalami edema
perlahan untuk mencegah
pada kedua kaki
peningkatan preload yang cepat
- Pasien minum air putih saat
di RS kurang dari 8 gelas
dan urin sekitar 2000 cc
perhari
- Tidak ada efek pengobatan
yang berlebihan
- Pasien diberikan infus NS
20 tpm
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
2 13-10- 1. Menilai tingkat latihan pasien Nur 13-10- S: Nur
21/12.00 saat ini dan pengetahuan
mengenai latihan yang
diresepkan
2. Memonitor keterbatasan fisik dan
psikologis pasien, serta latar
belakang dan budaya
3. Menginformasikan pasien dan
keluarga mengenai tujuan dan
manfaat dari latihan yang
diresepkan
4. Menginstruksikan pasien dan
keluarga bagaimana melakukan
latihan yang diresepkan (ROM)
5. Melibatkan keluarga, sesuai
kebutuhan
Millah 21/12.30 - Keluarga pasien Millah
Tsariy mengatakan paham dengan Tsariy
tujuan dan manfaat latihan
- Keluarga pasien
mengatakan akan
membantu pasien
melakukan latihan seperti
yang diajarkan
O:
- Saat ini pasien hanya dapat
menggerakkan tangannya
- Keterbatasan fisik pasien
yaitu tidak bisa
menggerakkan kaki
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
No. Dx Waktu Tgl/ Waktu Tgl/
Tindakan TT Catatan Perkembangan (SOAP) TT
Kep jam jam

1 14-10- 1. Memonitor edema perifer Nur 14-10- S: Nur

21/15.00 Millah 21/15.30 Millah
2. Memonitor adanya efek Tsariy - Keluarga pasien Tsariy
pengobatan yang berlebihan mengatakan pasien selalu
diberikan infus
3. Memberikan infus IV secara
perlahan untuk mencegah O:
peningkatan preload yang cepat
- Pasien tampak mengalami
edema pada kedua kaki

- Tidak ada efek pengobatan

yang berlebihan

- Pasien terpasang infus NS

20 tpm

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan
No. Dx Waktu Tgl/ Waktu Tgl/
Tindakan TT Catatan Perkembangan (SOAP) TT
Kep jam jam

1 15-10- 1. Memonitor edema perifer Nur 15-10- S: Nur

21/15.00 Millah 21/15.30 Millah
2. Memberikan infus IV secara Tsariy - Keluarga pasien Tsariy
perlahan untuk mencegah mengatakan bengkak pada
peningkatan preload yang cepat kaki kanan pasien sudah
berkurang

O:

- Tampak kedua kaki pasien

masih terdapat edema

- Pasien diberikan infus NS

20 tpm

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan