( Kop Surat Unit Kerja )

Nomor : ...... 25 September 2021

Hal : Informasi Jumlah Responden
Diinput dalam SHPRBZI

Yth. Deputi Reformasi Birokrasi, Akuntabilitas Aparatur, dan Pengawasan

di
Tempat

Dalam rangka pelaksanaan survei hasil penilaian reformasi birokrasi dan zona
integritas (SHPRBZI), kami sampaikan informasi terkait responden pada SHPRBZI,
sebagai berikut:
Nama Unit Kerja : Puskesmas Dasuk
Instansi Pemerintah : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep
Jumlah Populasi Pengguna : 100 Orang
Layanan/ Stakeholder
(dari Januari 2021)
Angka Sampling : 80 Orang
(Metode Krejcie and Morgan)
Jumlah Responden yang diinput : 80 Orang
Berdasarkan data di atas disampaikan bahwa Puskesmas Dasuk dapat memenuhi 80
responden SHPRBZI yang diinput.
Demikian informasi ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerja sama yang
baik, kami sampaikan terima kasih.

Kepala Puskesmas Dasuk

dr. ZULFA ULIN NUHA

NIP. 197108152002 12 2 006

Tembusan:
Tim Penilai Internal Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep
Lampiran :
Daftar nama pengguna layanan/stakeholder Puskesmas Dasuk Tahun 2021

Produk Tanggal Menerima

No Nama Responden Layanan/Koordinas Produk
i yang Diterima Layanan/Koordinasi
1 Doni Kurniawan
2 Hadi Prayitno
3 H. Rizal (Polsek)
4 Yuhan (Polsek)
5 Mashari (Polsek)
6 Bu Kades Kerta Timur
7 Dayat
8 Lis
9 Iim
10 Sugihartono
11 Bu Eka
12 Suami bu Eka
13 Wahyono (Koramil)
14 Ibu Wahyono
15 Maryono (Koramil)
16 Ibu Maryono
17 Robi (Koramil)
18 Ibu Robi
19 Adiyono (Koramil)
20 Ibu Adiyono
21 Hasan (Kecamatan)
22 Sri (Kecamatan)
23 Pak Fudil (Kecamatan)
24 Pak Fikri (Kecamatan)
25 Pak Fajar (Kecamatan)
26 Kades Sema’an
27 Bu Lilik (Kecamatan)
28 Joko (Kecamatan)
29 Carek Bringin
30 Nita (Darwis)
31 Bu Endang (Kecamatan)
32 Gaman (Polsek)
33 Taufik (Polsek)
34 Bahri (Polsek)
35 Kris (Polsek)
36 Adi Mulyono
37 Ny. Iskandar
38 Juhari (Sus)
39 Suami (Maya)
40 Eko (Mira)
41 Tris (Yuli)
42 Ortu Fristi
43 Zaini (Zahra)
44 Eka
45 H. Hari
46 Yoyok (Fandi)
47 Tris (Fandi)
48 Irwan (Tina)
49 Ortu Tina (VK)
50 Suami (Yesi)
51 Suami (Ulfa)
52 Suami (Vita)
53 Ortu (Vita)
54 Suami (Sri Kecamatan)
55 Moh Tirmidi (Alia)
56 Heryani
57 Suryadi
58 Tini (Dasbar)
59 Suami (Matus)
60 Carek Dastim
61 Yadi (Gilang)
62 Dedi Fotokopi
63 Ny. Dedi
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80