KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU

Jl. KH. Ahmad Dahlan No.112, Pringsewu Barat, Kec. Pringsewu, Kabupaten Pringsewu, Lampung 35373
Email : komite_etik@umpri.ac.id
Formulir Pengajuan Uji Etik (Ethical Clearance) Fakultas Kesehatan Universitas Muhammadiyah Pringsewu

A. Informasi Umum
1. Peneliti Utama (nama dan gelar) Widaningsih
Keahlian/Spesialisasi Keperawatan
Jabatan/kedudukan Mahasiswi
Telp. Rumah: HP.: 081273167826 e-mail:
widaningsih.142012017089@student.u
mpri.ac.id
2. Asal Instansi Pengusul: Universitas Muhammadiyah Telp.: (0729) 70811112
Pringsewu lampung Fax.:
Email: komite_etik@umpri.ac.id
Sponsor (Individu/Swasta/hibah Individu (Widaningsih)
Nasional/Hibah Internasional)
Nama Pembimbing 1 & 2/Peneliti Lain: 1. Ns. Pira Prahmawati, S.Kep,.M.Kep
2. Ns. Siti Indarti, S.Kep,.M.Kep

3. Judul Penelitian: Hubungan Dukungan Suami Dengan Kunjungan Antenatal Care (ANC) Pada Ibu Hamil
Di Wilayah Kerja Puskesmas Rejosari Tahun 2021

4. Multisenter  Ya
√  Tidak (Penelitian ini tidak termask dalam penelitian multisenter)
5. Penelitian
√ Bukan kerja sama
 Kerjasama nasional
 Internasional, jumlah negara sebutkan:
 Melibatkan Ketua Peneliti asing (lampirkan ijin)
6. Diisi apabila melibatkan Ketua Peneliti asing
No. Nama, gelar, intitusi Ketua Peneliti Tugas & fungsi Telp., Fax, HP, e-mail:
asing
1.
2.
3.
7. Tempat Penelitian : Di Wilayah Kerja Puskesmas Rejosari
8. Rencana Waktu Penelitian: Mulai: Mei 2021 Selesai: Juni 2021
bulan Mei-Juni 2021
9. Waktu Pengumpulan Data Mulai: Mei 2021

10. Apakah Protokol ini Pernah Diajukan ke Komisi Etik Lain?

 Ya  Diterima
Jika ya lampirkan fotocopy dokumen!  Ditolak
√ Tidak
11. Alokasi dan Rincian Dana Penelitian:
lembar foto copy kuesioner : Rp. 500 x 87 lembar = Rp. 43.500
konsumsi : Rp. 6.000 x 87 reponden = Rp. 522.000
transportasi : Rp. 50.0000
Total : 43.500+ 522.000+ 50.000= Rp. 615.500
B. Penelitian Survei/Registri/Epidemiologi-Humaniora-BBT & Non klinis lainnya
B.1. Metode Penelitian
 KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
Jl. KH. Ahmad Dahlan No.112, Pringsewu Barat, Kec. Pringsewu, Kabupaten Pringsewu, Lampung 35373
Email : komite_etik@umpri.ac.id
1. Ringkasan usulan penelitian mencakup alasan/motivasi dilakukannya penelitian, tujuan/objektif dan
manfaat penelitian, serta risiko yang mungkin timbul disertai cara mengatasinya (ditulis dalam bahasa
yang mudah dipahami oleh orang yang bukan dokter):

Alasan/Motivasi Dilakukannya Penelitian :

Berdasarkan dari hasil data survey yang sudah saya lakukan,saya ingin meneliti lebih lanjut pada
hubungan dukungan suami dengan kunjungan antenatal care ( ANC) pada ibu hamil di wilayah kerja
Puskemas Rejosari, untuk mengetahui apakah ibu hamil melakukan kunjungan ANC lengkap dan adakah
hubungan atau tidak dungan suami dalam kunjungan ANC pada ibu hamil bertujuan untuk mendeteksi
dini adanya masalah pada kehamilan yang nantinya dapat mencegah kenaikan angka kematian ibu dan
bayi, dengan adanya hasil penelitian nanti bisa menambah wawasan dan pengetahun lagi baik dari peneliti
maupun resonden dan puskesma itu sendiri.

Tujuan Penelitian:

Untuk mengetahui hubungan dungan suami dengan kunjungan antenatal care (ANC) pada ibu hamil
diwilayah kerja puskesmas rejosari tahun 2021

Jumlah Subjek Penelitian:

Pada penelitian ini penulis akan meneliti sebanyak 87 responden

Manfaat Penelitian:
1. Bagi puskesmas
Diharapakan dalam adanya penelitian ini maka pihak Wilayah Kerja Puskesmas dapat
meningkatkan suatu peran yang aktif kunjungan antenatal care ibu hamil serta memberikan
penyuluhan secara berkala kepada suami maupun keluarga untuk medororng ibu hamil dalam
pelaksanaan antenatal care.
2. Bagi peneliti
untuk mengembangkan serta menambah wawasan terkait dukungan suami dengan kunjungan
antenatal care (ANC) pada ibu hamil.
3. Bagi responden
Semoga adanya penelitian ini ibu mengetahui manfaat kunjungan antenatal care (ANC)
serta apa saja dukungan yang dapat diberikan oleh suami.

Risiko yang Mungkin Timbul Disertai Cara Mengatasinya:

Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat kerugian bagi responden, kerahasiaan semua informasi yang
diberikan akan dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Apabila responden tidak
menghendaki untuk menjadi responden, responden berhak menolak. Maka peneliti berhak mencari
responden yang bersdia dan masuk dalam kriteria penelitian.

2 Rancangan  Observasi  Eksploratif  Kualitatif/Etnografis

Penelitian  Participatory
√ Deskriptif  Studi Kasus
 Seri Kasus
 √Potong lintang
 Registri
 Analitik  Korelasi
 Kasus Kontrol
 Kohort
 Intervensi  Studi  Eksperimental Semu
 KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
Jl. KH. Ahmad Dahlan No.112, Pringsewu Barat, Kec. Pringsewu, Kabupaten Pringsewu, Lampung 35373
Email : komite_etik@umpri.ac.id
Eksperimental  Eksperimental Murni
 Mixed methods  Triangulasi  A one - phased
Design  Convergence
 Data Transformation
 Validating Quantitative Data
 Multilevel
 Embedded  Embedded Eksperimental
Design  Embedded Correlational
 Explanatory  Quan Emphasized
Design  Qual Emphasized
 Exploratory  Intrument Development
Design  Taxonomy Development
3. Unit Sampel
 Bahan Biologi Tersimpan (BBT) Linked (sampel yang diambil tidak hanya dari BBT saja tetapi
perlu ada kontak langsung kepada pemilik sampel)
 BBT Unlinked (sampel yang diambil hanya dari BBT tanpa harus ada kontak langsung ke
pemilik sampel)
 √Individu
Masyarakat
 Institusi (lampirkan draft surat permohonan izin ke institusi yang bersangkutan
4. Cara Penetapan Besar Sampel ....
 Berdasarkan besaran masalah dan presisi perkiraannya
 Berdasarkan jumlah kebutuhan minimal dalam kegiatannya
 Participant observation
 Indepth interview
 √Berdasarkan total populasi (sensus)
5. Cara Penarikan Sampel
a. Probability  Acak sederhana  Acak sistematik  Acak bertingkat
 Lain-lain, sebutkan:  Cluster Sampling
b. Non Probability  Purposive Samples  Quota Samples
 Snow Ball  Concecutive Samples
 Lain-lain, sebutkan: √Accidental Sampling
6. Jenis Data
√ Data Primer  Rentan  Usia Anak < 12 tahun
 Narapidana
 Orang dengan gangguan fungsi kognitif/tidak sadar
 √Ibu Hamil
 TNI dan Kepolisian
 Lainnya, sebutkan : .................................................
 Tidak Rentan
 √Data Sekunder
7. Cara Pengumpulan Data (boleh lebih dari satu)
 Wawancara  Pemeriksaan Laboratorium  √Penelusuran Dokumen
 Pemeriksaan fisik  Pengamatan  √Kuesioner
 Lain-lain, sebutkan:
 KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
Jl. KH. Ahmad Dahlan No.112, Pringsewu Barat, Kec. Pringsewu, Kabupaten Pringsewu, Lampung 35373
Email : komite_etik@umpri.ac.id
8. a) Perkiraan Waktu yang Diperlukan untuk Waktu pengumpulan data : Penelitian ini akan dilakukan pada
bulan Mei – Juni 2021

• Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin akan dihadapi dalam
penelitian Saudara):
• Respect for person (menghormati harkat dan martabat manusia):
Penelitian harus dilaksanakan dengan menjunjung tinggi harkat dan martabat manusia. Subjek
memiliki hak asasi dan kebebasan untuk menentukan pilihan ikut atau menolak (autonomy) subjek
dalam penelitian juga berhak mendapatkan informasi yang terbuka dan lengkap tentang
pelaksanaan penelitian meliputi tujuan dan manfaat penelitian, prosedur penelitian resiko
penelitian, keuntungan yang mungkin didapat dan kerahasiaan informasi

• Menghormati privasi dan kerahasiaan subjek (resec for privacy and confidentially):
Manusia sebagai subjek penelitian memiliki privasi dan hak asasi untuk mendapatkan kerahasiaan
infomasi. Namun tidak bisa dipungkiri bahwa penelitian menyebabkan terbukanya informasi
tentang subjek. Sehingga peneliti perlu merahasiakan berbagai informasi yang menyangkut
privasi subjek yang tidak ingin identitas dan segala informasi yang menyangkut privasi tentang
dirinya diketahui orang laian

• Beneficence (bermanfaat) Non-maleficence (tidak merugikan):

Memperhitungkan manfaat dan kerugian yang ditimbulkan (balancing harm and benefisit)
Prinsip ini mengandung makna bahwa setiap penelitian harus mempertimbangkan
manfaat yang sebesar besarnya bagi subjek penelitian dan populasi dimana hasil
penelitian akan diterapkan (beneficience) kemudian meminimalisi resiko atau dampak
yang merugikan bagi subjek penelitian (non maleficience)

• Justice (keadilan):
prinsip keadilan mengandung makna bahwa penelitian memberikan keuntungan dan
beban secara merata sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan subjek dan subjek
diperlakukan sama/atau tidak dibeda-bedakan

9. Data penelitian terdahulu sebagai penunjang perumusan masalah (dapat lebih dari satu jurnal):
Nama peneliti:
1. Aryanti, Karneli, Sella Citra Pratiwi
2. Rury Narulita Sari, Eny Pemilu Kusparlina

Judul penelitian:
1. Hubungan Dukungan Suami Pada Ibu Hamil Terhadap Kunjungan Antenatal Care (Anc) Di Bpm
Soraya Palembang
2. Hubungan Dukungan Suami Dengan Ketepatan Antenatal Care Di Desa Bagi Kabupaten Madiun
Hasil Penelitian:

1. Hasil penelitian berdasarkan uji Chi-square menunjukan hasil adanya hubungan antara kedua
variabel dengan nilai p=0,000 kurang dari α=0,05. Kesimpulandari penelitian ini adalah adanya
hubungan dukunga suami pada ibu hamil terhadap kunjungan ANC di BPM Soaraya Palembang
2019.
2. Hasil dari uji chi-square diperoleh 𝛼= 0,05 (3,841) artinya terdapat hubungan yang signifikan
antara dukungan suami dengan ketepatan jadwal kunjungan antenatal care pada ibu hamil
trimester III di Desa Bagi Kecamatan/ Kabupaten Madiun ANC di BPM Soaraya Palembang
2019.
10. Bagaimana Cara Memilih Subjek Penelitian?
Kriteria Inklusi:
 KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
Jl. KH. Ahmad Dahlan No.112, Pringsewu Barat, Kec. Pringsewu, Kabupaten Pringsewu, Lampung 35373
Email : komite_etik@umpri.ac.id
1. Bersedia menjadi responden
2. Ibu yang datang posyandu
3. Ibu dengan kehamilan trimester I-III
4. Dapat membaca dan menulis

Kriteria Eksklusi:
1. Ibu yang mengalami abortus
2. Ibu yang tidak bersedi menjadi responden
3. Ibu hamil yang tidak hadir ke posyandu

C. Proses Mendapatkan Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)/Informed Consent (IC) –

(Diisi bila menggunakan data primer)
1. Kepada siapa PSP dijelaskan? √  Kelompok  Wali
Individu
2. a. Siapa yang memberikan penjelasan?
Peneliti dan enomerator
b. Kapan akan dijelaskan?
Pada saat penelitian dilakukan pada bulan Mei- Juni 2021

c. Apakah subjek diberi waktu cukup untuk membuat keputusan?

Iya, responden diberikn waktu 5- 10 menit untuk befikir untuk membuat keputusan setelah
penjelasan di jelasakan oleh peneliti

c. Tempat memberikan penjelasan: sesui dengan jadwal posyandu yang di lakukan oleh Pusksmas
Rejosari
d. Siapa yang menandatangani PSP? responden ( ibu dengan kehamilan trimester I-III yang tinggal
diwilayah kerja Puskesmas Rejosari
e. Siapa yang menyaksikan penandatanganan PSP? Peneliti , responden, saksi (enomerator/pihak
puskesmas)
3. Masalah etik yang mungkin akan dihadapi subjek
a. Risiko penelitian
1. Menggangu kegiatan pelayanan kesehatan rutin  Ya √Tidak
2. Menimbulkan efek samping terhadap subjek  Ya √Tidak
3. Bertentangan dengan norma, adat istiadat setempat  Ya √ Tidak
4. Timbulnya kerugian ekonomi, stigmatisasi dari subjek  Ya √ Tidak
b. Manfaat untuk ikut serta
1. Bertambahnya pengetahuan baru  √Ya  Tidak
2. Mendapatkan pelayanan kesehatan  Ya √ Tidak
3. Insentif  Uang tunai √Tidak
 Barang/Cendramata
4. Kompensasi  Asuransi  Uang tunai
 √Tidak  Lain-lain
c. Mempengaruhi secara berlebihan (Bujukan) √Ya Tidak
1. Hubungan antara Ketua Peneliti dengan subjek  Tidak √ Ada
2. Bila ada:  Dokter-pasien  Guru/dosen  Atasan-bawahan  Lain-lain
murid/mahasiswa
d. Jika penelitian ini menggunakan orang sehat, jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya:

Dalam penelitian ini peneliti tidak memeriksa setiap resondennya, peneliti mengetahui responden
sehat atau tidaknya dari data puskesmas atau setiap posyandu yang dilaksanakan
 KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
Jl. KH. Ahmad Dahlan No.112, Pringsewu Barat, Kec. Pringsewu, Kabupaten Pringsewu, Lampung 35373
Email : komite_etik@umpri.ac.id

Jika penelitian ini menggunakan orang sakit, jelaskan cara mendiagnosis dan nama dokter yang
bertanggung jawab:

D. Isi Penjelasan/Informasi ke Subjek – (Diisi bila menggunakan data primer)

1. Apakah Narasi dalam Persetujuan Setelah Penjelasan Subjek Menerangkan Tentang:
a. Keterangan ringkasan penelitian  √Ya  Tidak
b. Perlakuan yang diterapkan pada subjek  √Ya  Tidak  Not Avaliable
c. Manfaat untuk subjek  √Ya  Tidak  Not Avaliable
d. Bahaya potensial  Ya  √Tidak  Not Avaliable
e. Hak untuk mengundurkan diri  √Ya  Tidak  Not Avaliable
f. Adanya insentif untuk subjek (bila ada)  Ya √ Tidak  Not Avaliable
g. Jenis insentif yang diberikan (bila ada)  Ya √ Tidak  Not Avaliable
h. Jenis kompensasi (bila ada)  Ya √ Tidak  Not Avaliable
2. Pengambilan Spesimen (bila tidak, langsung ke poin 3)
a. Apakah ada spesimen yang diambil dari subjek  Tidak  Ya, sebutkan
b. Adakah keterangan jumlah spesimen yang diambil  Ya  Tidak
c. Adakah keterangan tentang frekuensi pengambilan  Ya  Tidak
d. Adakah keterangan tentang cara pengambilan  Ya  Tidak
e. Adakah keterangan tentang cara penanganan  Ya  Tidak
f. Adakah keterangan tentang risiko potensial pengambilan  Ya  Tidak
g. Apakah ada tindakan invasif pada subjek  Tidak  Ya, sebutkan
3. Kerahasian Subjek
a. Adakah keterangan tentang kerahasian subjek? Dalam penelitian ini pengambilan datanya
menggunkan kuesioner, kerahasian data atau informasi yang diberikan oleh responden selama
penelitian berlangsung sampai dengan selesainya penelitian, penulis tidak mencantumkan
nama lengkap dalam kuesioner, identitas berupa inisial responden unuk menjaga kerahasian
responden
a. Adakah keterangan tentang kerahasian spesimen? tidak ada
b. Adakah keterangan tentang kerahasian data? Dalam penelitian ini penulis menjaga kerahasiaan
data pribadi responden selama penelitian berlangsung maupun setelah penelitian selesai,
setelah data semua responden terkumpul penulis akan membuka data responden ini pada saat
penulis mulai mengolah data dan penulis meminta izin kepada responden bahwa data yang
diperoleh ini nantinya akan diberitahu kepada pembimbing dalam proses bimbingan.
4. Kontak person peneliti,
No hp : HP.: 081273167826
email : widaningsih.142012017089@student.umpri.ac.id
 KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
Jl. KH. Ahmad Dahlan No.112, Pringsewu Barat, Kec. Pringsewu, Kabupaten Pringsewu, Lampung 35373
Email : komite_etik@umpri.ac.id
Kontak person institusi peneliti,
No. telp: (0729) 70811112
email : komite_etik@umpri.ac.id

E. Pernyataan
1. Pernahkah ketua pelaksana penelitian terlibat/dihukum karena tindak kriminal/disiplin oleh masyarakat
atau organisasi kedokteran swasta/suatu badan yang berwenang?
 √Tidak  Ya, jelaskan:
2. Berapa lama data penelitian akan disimpan oleh Peneliti Utama ? Data yang sudah terkumpul
kemudian penulis akan mengolah datanya dan data tersebut tetap terjaga kerahasiaanya sampai
dengan pengolahan data tersebut selasai dimuali sejak bulan mei- juni 2021
3. Apa tindakan pencegahan yang dilakukan untuk menjaga kerahasian data kesehatan
 Dokumen/berkas penelitian akan disimpan pada lokasi yang aman dan hanya dapat diakses oleh
petugas yang terlibat dalam penelitian
 √ Data dikomputer hanya diperuntukkan bagi petugas yang terlibat dalam penelitian dan dapat
diakses dengan menggunakan password dan akses pribadi
 Sebelum mengakses setiap informasi yang berkaitan dengan penelitian, petugas harus
menandatangani formulir pernyataan persetujuan untuk melindungi keamanan dan kerahasiaan
informasi kesehatan subjek
 Sebelum membuka berkas penelitian, petugas harus menandatangani persetujuan untuk menjaga
kerahasiaan dokumen
 Apabila memungkinkan, indentifikasi subjek penelitian dihapus (anonim) dari informasi yang
berhubungan dengan penelitian
 Lainnya, jelaskan
4. Isi formulir ini akan saya pertanggungjawabkan dan akan dilaksanakan sesuai dengan proposal/usulan
penelitian yang diajukan serta sesuai dengan prinsip etika penelitian.
 KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
Jl. KH. Ahmad Dahlan No.112, Pringsewu Barat, Kec. Pringsewu, Kabupaten Pringsewu, Lampung 35373
Email : komite_etik@umpri.ac.id
 KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
Jl. KH. Ahmad Dahlan No.112, Pringsewu Barat, Kec. Pringsewu, Kabupaten Pringsewu, Lampung 35373
Email : komite_etik@umpri.ac.id
INFORMASI

Hubungan Dukungan Suami Dengan Kunjungan Antenatal Care (ANC) Pada Ibu Hamil Di Wilayah Kerja
Puskesmas Rejosari Tahun 2021

Saya adalah Widaningsih Keperawatan yang berasal dari Universitas Muhammadiyah Pringsewu yang
sedang melakukan penelitian untuk menyelesaikan tugas akhir sebagai salah satu syarat menyelesaikan
jenjang pendidikan S.1 Ilmu Keperawatan mengundang Anda untuk berpartisipasi dalam penelitian ini,
keikutsertaan Anda dalam penelitian ini bersifat sukarela, jadi Anda dapat memutuskan untuk berpartisipasi
atau sebaliknya.

Tujuan Penelitian:
untuk mengetahui hubungan hubungan dukungan suami dengan kunjungan antenatal care (anc) pada ibu
hamil di wilayah kerja puskesmas rejosari

Mengapa Subjek terpilih:

sabjek terpilih harus masuk dalam kriteria inklusi penelitian
1. Bersedia menjadi responden
2. Ibu yang datang posyandu
3. Ibu dengan kehamilan trimester I-III
4. Dapat membaca dan menulis

Tata Cara/Prosedur:
Proses dimana pengambilan dan pengolahan data dengan mnggunakan langkah –langkah:

a. Meminta surat izin pnelitian dari institusi

b. Membuat surat persetujuan responden

c. Menyerahkan surat ketempat penelitian

d. Pengambilan data dengan cara:

1) Mengajukan surat permohonan menjadi responden dengan menjelaskan maksud dan tujuan

dilakukan penelitian.

2) Persetujuan lembar informed consed

3) Memberikan lembaran kuesionr untuk diisi oleh resonden

Risiko dan ketidaknyamanan:

setelan peneliti menjelaskan tujuan , serta manfaat penelitian ini apabila saat penelitian berlangsung
peneliti menanyaakan yang sifatnya privasi,atau meminta informasi seputar penelitian, tidak
 KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
Jl. KH. Ahmad Dahlan No.112, Pringsewu Barat, Kec. Pringsewu, Kabupaten Pringsewu, Lampung 35373
Email : komite_etik@umpri.ac.id
sengaja menyinggung perasaan subjek, peneliti memepersilakan subjek untuk mengundurkan diri
untuk tidak ikut serta dalam penelitian ini, dan peneliti berhak mencari pengganti subjek.

Manfaat (langsung untuk subjek dan umum):

Manfaat untuk subjek :
Semoga adanya penelitian ini ibu mengetahui manfaat melakukan kunjungan antenatal care (ANC)
serta peran dukungan suami dalam kunjungan ANC.
Manfaat umum adalah :
Untuk mengembangkan ilmu pengetahuan serta menambah wawasan terkait Hubungan Dukungan
Suami Dengan Kunjungan Antenatal Care (ANC) Pada Ibu Hamil Di Wilayah Kerja Puskesmas Rejosari

Prosedur alternatif:
tidak ada
Kerahasiaan data:
Data yang sudah terkumpul kemudian penulis akan mengolah datanya dan data tersebut tetap
terjaga kerahasiaanya dan hanya bisa dibuka dengan penulis dan pembimbing dalam proses
bimbingan untuk pengolahan data
Perkiraan jumlah subjek yang akan diikut sertakan:
perkiraan subjek dalam penelitian ini 87 responden
Kesukarelaan:
selama penelitian berlangsung responden berhak mengundurkan diri atau ikut serta dalam penelitian ini
tanpa paksaan dari pihak manapun.
Periode Keikutsertaan Subjek:
Dalam penelitian ini akan berlangsung selama Mei- Juni 2021

Subjek dapat dikeluarkan/mengundurkan diri dari penelitian:

Responden bila tidak memenuhi Kriteria inklusi atau criteria penelitian maka akan di eksklusikan
atau keluarkan dalam penelitian ini dan sebaliknya jika subjek sudah mendapatkan penjelasan dan
merasa keberatan bisa mengundurkan diri tanpa ada paksaan
Kemungkinan timbulnya pembiayaan dari perusahaan asuransi kesehatan atau peneliti:
tidak ada
Insentif dan kompensasi:
tidak ada
Pertanyaan:
HP.: 081273167826
 KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
Jl. KH. Ahmad Dahlan No.112, Pringsewu Barat, Kec. Pringsewu, Kabupaten Pringsewu, Lampung 35373
Email : komite_etik@umpri.ac.id
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)

Saya telah membaca atau memperoleh penjelasan, sepenuhnya menyadari, mengerti, dan memahami tentang
tujuan, manfaat, dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta telah diberi kesempatan untuk
bertanya dan telah dijawab dengan memuaskan, juga sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dari keikut
sertaannya, maka saya setuju/tidak setuju*) ikut dalam penelitian ini, yang berjudul:

Saya dengan sukarela memilih untuk ikut serta dalam penelitian ini tanpa tekanan/paksaan siapapun. Saya
akan diberikan salinan lembar penjelasan dan formulir persetujuan yang telah saya tandatangani untuk arsip
saya.
Saya setuju:
Ya/Tidak*)

Tgl.: Tanda tangan (bila tidak bisa

dapat digunakan cap jempol)
Nama Peserta:
Usia:
Alamat:
Nama Peneliti:

Nama Saksi:

*) coret yang tidak perlu

 KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
Jl. KH. Ahmad Dahlan No.112, Pringsewu Barat, Kec. Pringsewu, Kabupaten Pringsewu, Lampung 35373
Email : komite_etik@umpri.ac.id
BIO DATA PENELITI UTAMA

Nama lengkap : Widaningsih

Nim : 142012017089
Tempat/tgl. lahir : Way Kanan 25 Februari 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat & No. Telp. : Desa Tegal Mukti, RT/RW 010/004 Kel. Tegal Mukti Kec. Negeri Besar

Pendidikan (dari Sarjana Muda/ yang sederajat keatas)

Tempat Pendidikan Kota/Negara Tahun Lulus Bidang Studi

SMK Negri 1 Way Kanan 2017 Agrobisnis Pengolan Hasil

Perkebunan dan Perikanan.
Uni versitas Pringsewu 2017
Muhammadiyah S1 Keperawatan
pringsewu
 KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
Jl. KH. Ahmad Dahlan No.112, Pringsewu Barat, Kec. Pringsewu, Kabupaten Pringsewu, Lampung 35373
Email : komite_etik@umpri.ac.id
BIO DATA PEMBIMBING

Nama lengkap : Ns. Pira Prahmawati, SKep, MKes

N.I.D.N : 0203028002
Tempat/tgl.lahir : Purwakarta, Jawa Barat, 03 Februari 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat & No.Telp. : Swadaya 4 Gg. Ibrahim No. 9, Kel. Gunung Terang, Kec.
Langkapura, Kota Bandar Lampung

Pendidikan (dari Sarjana Muda/ yang sederajat keatas)

Tempat Pendidikan Kota/Negara Tahun Lulus Bidang Studi

Sarjana Keperawatan Universitas Indonesia, 2002 Keperawatan

(S1) Jakarta

Profesi Keperawatan Universitas Indonesia, 2003 Keperawatan

(Ners) Jakarta

Magister Kesehatan STIKes Mitra Lampung 2016 Ilmu Kesehatan Masyarakat

(S2)

Pengalaman Penelitian

Judul Penelitian Tahun

Analisis Faktor-Faktor Yang Berhubungan

dengan kepatuhan Lansia Penderita Hipertensi 2015
Terhadap Tatalaksana Hipertensi Di Wilayah
Puskesmas Pringsewu Tahun 2015 (Peneliti
Utama)

Hubungan Faktor Sosial (Pengaruh Teman

Sebaya) Dengan Perilaku Merokok Pada Remaja 2015
Putra Di SMAN 1 Bulok Kabupaten Tanggamus
Tahun 2015 (Peneliti Utama : Gusti Hardia
Mahdi, Peneliti Ke-2 : Pira Prahmawati)

Hubungan Antara Komunikasi Teraupetik Dengan

Tingkat Kecemasan Pasien Dalam Menghadapi
Tindakan Invasif Di Ruang IGD Rumah Sakit 2017
Wisma Rini Pringsewu Lampung 2017 (Peneliti
Utama : Hendy Zulkarnain, Peneliti Ke-2 : Pira
Prahmawati)
Pengaruh Kompres Hangat Terhadap Penurunan
Nyeri Kronis Pada Pasien Gastritis Di Puskesmas
 KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
Jl. KH. Ahmad Dahlan No.112, Pringsewu Barat, Kec. Pringsewu, Kabupaten Pringsewu, Lampung 35373
Email : komite_etik@umpri.ac.id
Antar Brak Tahun 2018 (Peneliti Utama : Afni, 2018
Peneliti Ke-2 : Pira Prahmawati)

Hubungan Pelatihan Penanganan Pasien Gawat

Darurat (PPGD) Terhadap Kinerja Perawat Di 2019
Instalasi Gawat Darurat (IGD) Dan Intensive Care
Unit (ICU) Rumah Sakit Umum Daerah Ahmad
Yani Metro Tahun 2019” (Peneliti Utama :
Pilipus Benitius Agus Saputro, Peneliti Ke-2 :
Pira Prahmawati)

The Warm Compress Of Clove Water (Syzygium

Aromaticum) Therapy During Bouts Of Acute 2020
Gouty Arthritis ( Peneliti Utama : Desi Safitri,
Peneliti Ke-2 Rita sari Peneliti Ke-3 Pira
Prahmawati)