BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM

BULAN PELAYANAN FEBRUARI 2020

Pada hari ini ……………… tanggal …............ bulan ……………… tahun 2020
setelah pihak BPJS Kesehatan Kabupaten Grobogan melakukan proses verifikasi
untuk tagihan klaim yang diberikan oleh pihak ……………………….. pada bulan
pelayanan …….. .........2020, telah diperoleh hasil verifikasi sebagai berikut:

No Status RJTP RITP JUMLAH

verifikasi kasus biaya kasus biaya kasus biaya
1 disetujui
2 ditolak

*)Adapun rinciannya terlampir

dan untuk selanjutnya, kasus tagihan DISETUJUI sebanyak …… kasus dengan

jumlah biaya sebesar Rp ……………,- (Terbilang: …………….......………………….
Rupiah) akan dibayarkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Sedangkan untuk
klaim DITOLAK sebanyak …… kasus dengan jumlah biaya sebesar Rp ………….,-
(Terbilang: ………………..............…..Rupiah) tidak dapat dibayarkan karena tidak
sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku (berita acara dan detail rekapan
terlampir).

Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,
atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Sendangharjo,

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

Puskesmas Karangrayung II

(…………………………………) (Bambang Triyono, S. Kep, Ns, MM)

NPP . NIP 19760312 199603 1 001
 FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGRAYUNG II
Jln: Sendangharjo - Telawah No. 1 Kec. Karangrayung
58163
Email : puskkarangrayung2@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR :
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Bambang Triyono, S. Kep, Ns, MM
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 19760312 199603 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut:
1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan
kesehatan peserta JKN-KIS dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-
waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sendangharjo, 21 Februari 2020

Yang bertanda tangan

Bambang Triyono, S. Kep, Ns, MM

NIP 19760312 199603 1 001

BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM

 No.

Pada hari ini Selasa tanggal 21 bulan Februari tahun 2020, Puskesmas
Karangrayung II mengajukan klaim kepada BPJS Kesehatan Kantor Kabupaten
Grobogan untuk klaim bulan pelayanan Februari tahun 2020 dengan rincian sebagai
berikut:

Berkas Pengajuan
Tingkat Jenis Keterangan
Pelayanan Jumlah Jumlah
Pelayanan
Kasus Biaya

Senam 26 660.000
Kegiatan
kelompok
Edukasi

Jumlah 26 660.000
*) Kolom jenis pelayanan diisi sesuai klaim yang diajukan Faskes

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor
Kabupaten Grobogan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,

atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Grobogan, 21 Februari 2020

Penerima Klaim, Pengaju Klaim

Verifikator, Puskesmas Karangrayung II

Bambang Triyono, S. Kep, Ns, MM

(...........................)
NIP 19760312 199603 1 001
NPP : ......