BUPATI BANYUMAS

PROVINSI JAWA TENGAH

Purwokerto, 14 Juli 2020

Kepada
Yth. 1. Kepala Kantor KEMENAG Kab. Banyumas;
2. Para Camat se Kabupaten Banyumas;
3. Ketua MUI Kabupaten Banyumas;
4. Ketua Dewan Masjid Indonesia Kab. Bms;
5. Rois Syuriah PCNU Kab. Banyumas;
6. Ketua PD. Muhammadiyah Kab. Bms;
7. Ketua Al Irsyad Al Islamiyah Kab. Bms;
8. Para Kepala Desa/Lurah se Kab. Bms;
di -
Tempat

SURAT EDARAN
Nomor : 451.1/3082/2020

TENTANG

PENYELENGGARAAN KEGIATAN SHOLAT IDUL ADHA DAN PENYEMBELIHAN

HEWAN KURBAN TAHUN 1441 HIJRIYAH/2020 MASEHI MENUJU MASYARAKAT
PRODUKTIF DAN AMAN CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)
DI KABUPATEN BANYUMAS

Dasar : 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit

Menular;
2. Surat Edaran Menteri Agama Republik Indonesia Nomor SE. 18 Tahun
2020 tanggal 30 Juni 2020 tentang Penyelenggaraan Shalat Idul Adha
dan Penyembelihan Hewan Kurban Tahun 1441 H/2020 M menuju
masyarakat produktif dan aman COVID -19;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Banyumas Nomor 2 Tahun 2020 tentang
Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit di Kabupaten Banyumas;
4. Keputusan Keputusan Bupati Banyumas Nomor 360/631/TAHUN
2020 tentang Perpanjangan Kedua Status Tanggap Darurat Bencana
Non Alam Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) di Wilayah Kabupaten
Banyumas;
Bahwa dalam rangka mencegah dan menanggulangi penularan Corona Virus
Disease 2019 (COVID-19) di Kabupaten Banyumas perlu penerapan protokol
kesehatan pada pelaksanaan Shalat Idul Adha dan Penyembelihan Hewan Kurban
1
JL. Kabupaten No. 1 Purwokerto, Jawa Tengah Kode Pos 53115
Telp. (0281) 636005, 636006 Telex 25642 Faks. 635332

Dit.doc : D/Kesj.Masy
 Tahun 1441 H/2020 M. Sehingga untuk optimalisasi penerapan protokol tersebut
disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan Shalat Idul Adha dan Penyembelihan Hewan Kurban Tahun
1441 H/2020 M dibolehkan untuk diselenggarakan di lapangan/masjid/ruangan
dengan menerapkan Protokol Kesehatan Corona Virus Disease 2019 (COVID-19);
2. Takmir Masjid/Panitia Penyelenggara Shalat Idul Adha dan Penyembelihan
Hewan Kurban Tahun 1441 H/2020 M mengirimkan Surat Permohonan kepada
Bupati Banyumas melalui (u.p) Camat setempat, dengan diketahui/disetujui oleh
Kepala Desa/Lurah setempat, sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Surat
Edaran ini (Form 1 : contoh Form Permohonan Surat Keterangan Area Tempat
Pelaksanaan Shalat Idul Adha dan Penyembelihan Hewan Kurban Tahun 1441
H/2020 M Aman COVID-19);
3. Surat Permohonan sebagaimana dimaksud dalam angka 2 wajib dilampiri
persyaratan sebagai berikut :
a. susunan kepanitiaan pelaksanaan Shalat Idul Adha dan Penyembelihan
Hewan Kurban Tahun 1441 H/2020 M sebagaimana tercantum dalam
Lampiran II Surat Edaran ini (Form 2 : contoh Susunan panitia pelaksana
Shalat Idul Adha dan Penyembelihan Hewan Kurban Tahun 1441 H/2020 M);
b. daftar petugas yang melakukan dan mengawasi penerapan protokol kesehatan
di area tempat pelaksanaan Shalat Idul Adha dan Penyembelihan Hewan
Kurban Tahun 1441 H/2020 M sebagaimana tercantum dalam Lampiran III
Surat Edaran ini (Form 3 : Contoh Daftar Petugas Penerapan Protokol
Kesehatan);
c. Daftar cheklist penerapan Protokol Kesehatan area Kesehatan Shalat Idul Adha
dan Penyembelihan Hewan Kurban Tahun 1441 H/2020 M sebagaimana
tercantum dalam Lampiran IV Surat Edaran ini (Form 4 : Contoh Daftar Check
List Penerapan Protokol Kesehatan), yang isinya memuat :
1) pembersihan dan desinfeksi di area tempat pelaksanaan Shalat Idul
Adha dan Penyembelihan Hewan Kurban Tahun 1441 H/2020 M.
2) pembatasan jumlah pintu/jalur masuk dan keluar jamaah di area
tempat pelaksanaan Shalat Idul Adha dan Penyembelihan Hewan
Kurban Tahun 1441 H/2020 M guna memudahkan penerapan dan
pengawasan protokol kesehatan.
3) fasilitas cuci tangan dengan sabun di air mengalir atau hand sanitizer di
pintu/jalur masuk dan keluar sebagaimana dimaksud pada angka 2;
4) tersedia alat pengecekan suhu di pintu/jalur masuk. Jika ditemukan
jamaah dengan suhu lebih dari 37,5 ºC agar dilakukan 2 kali
pemeriksaan dengan jarak 5 menit dan jika setelah 2 kali pemeriksaan

2
JL. Kabupaten No. 1 Purwokerto, Jawa Tengah Kode Pos 53115
Telp. (0281) 636005, 636006 Telex 25642 Faks. 635332

Dit.doc : D/Kesj.Masy
 tetap lebih dari 37,5 ºC maka tidak diperkenankan memasuki area
tempat pelaksanaan.
5) pembatasan jarak dengan memberikan tanda khusus minimal jarak
antar jamaah 1 (satu) meter sampai dengan 1,4 (satu koma empat) meter;
6) Surat Pernyataan Kesiapan Menerapkan Protokol Kesehatan
sebagaimana tercantum dalam Lampiran V Surat Edaran ini (Form 5 :
Contoh Surat Pernyataan Kesiapan Menerapkan Protokol Kesehatan)
4. mempersingkat pelaksanaan Shalat dan Khutbah Idul Adha tanpa mengurangi
ketentuan syarat dan rukunnya;
5. tidak mewadahi sumbangan/sedekah jemaah dengan cara menjalankan kotak,
karena berpindah-pindah tangan rawan terhadap penularan penyakit;
6. penyelenggara harus memberikan himbauan kepada masyarakat tentang
protokol kesehatan pelaksanaan shalat Idul Adha yang meliputi:
a. jamaah dalam kondisi sehat;
b. membawa sajadah/alas shalat masing-masing;
c. menggunakan masker sejak keluar rumah dan selama berada di area tempat
pelaksanaan Shalat Idul Adha;
d. menjaga kebersihan tangan dengan sering mencuci tangan menggunakan
sabun di air mengalir atau hand sanitizer;
e. menghindari kontak fisik, seperti bersalaman atau berpelukan.
f. menjaga jarak antar jamaah minimal 1 (satu) meter atau 1,4 (satu koma empat)
meter;
g. menghimbau untuk tidak mengikuti shalat Idul Adha bagi anak-anak dan
warga lanjut usia yang rentan tertular penyakit, serta orang dengan sakit
bawaan yang berisiko tinggi terhadap Corona Virus Disease 2019 (COVID-19).
7. penyelenggaraan penyembelihan hewan kurban harus memenuhi persyaratan
sebagai berikut:
a. Penerapan jaga jarak fisik (physical distancing), meliputi:
1) pemotongan hewan kurban dilakukan di area yang memungkinkan
penerapan jarak fisik;
2) penyelenggara mengatur kepadatan di lokasi penyembelihan, sehingga
hanya dihadiri oleh panitia dan pihak yang berkurban;
3) pengaturan jarak antar panitia (setiap orang) pada saat melakukan
pemotongan, pengulitan, pencacahan, dan pengemasan daging;
b. pendistribusian daging hewan kurban dilakukan oleh panitia ke rumah
mustahik. Penerapan kebersihan personal panitia, meliputi:
1) pemeriksaan kesehatan awal yaitu melakukan pengukuran suhu tubuh di
setiap pintu/jalur masuk tempat penyembelihan dengan alat pengukur
suhu oleh panitia;
3
JL. Kabupaten No. 1 Purwokerto, Jawa Tengah Kode Pos 53115
Telp. (0281) 636005, 636006 Telex 25642 Faks. 635332

Dit.doc : D/Kesj.Masy
 2) panitia yang berada di area penyembelihan dan penanganan daging, tulang,
serta jeroan harus dibedakan;
3) setiap panitia (setiap orang) yang melakukan penyembelihan, pengulitan,
pencacahan, pengemasan, dan pendistribusian daging hewan harus
menggunakan masker, pakaian lengan panjang, dan sarung tangan selama
di area penyembelihan dan dalam kondisi sehat;
4) penyelenggara hendaklah selalu mengedukasi para panitia agar tidak
menyentuh mata, hidung, mulut, dan telinga, serta sering mencuci tangan
dengan sabun di air yang mengalir atau hand sanitizer;
5) panitia menghindari berjabat tangan atau kontak langsung antar orang,
serta memperhatikan etika batuk/bersin/meludah;
6) panitia yang berada di area penyembelihan harus segera membersihkan
diri (mandi) sebelum bertemu anggota keluarga.
c. Penerapan kebersihan alat, meliputi:
1) melakukan pembersihan dan disinfeksi seluruh peralatan sebelum dan
sesudah digunakan, serta membersihkan area/gedung/tembok/lantai
setelah seluruh prosesi penyembelihan hewan kurban selesai
dilaksanakan;
2) menerapkan sistem satu orang satu alat kecuali jika pada kondisi tertentu
seorang panitia harus menggunakan alat yang sama dengan panitia lainnya
maka harus dilakukan disinfeksi sebelum digunakan.
8. Kewajiban Kepala Desa/Lurah dalam penyelenggaraan Shalat Idul Adha dan
Penyembelihan Hewan Kurban Tahun 1441 H/2020 M, adalah :
a. sebelum mengetahui dan/atau menyetujui Surat Permohonan sebagaimana
dimaksud dalam angka 2 mengkoordinasikan dengan BABINSA Koramil,
BABINKAMTIBMAS Polsek, Gugus Tugas Percepatan Penanganan COVID-19
Desa/Kelurahan, Ketua RT/RW di sekitar area tempat pelaksanaan Shalat Idul
Adha dan Penyembelihan Hewan Kurban Tahun 1441 H/2020 M dan
Tokoh/Pemuka Agama setempat;
b. bersama-sama Takmir Masjid/Panitia Penyelenggara Shalat Idul Adha dan
Penyembelihan Hewan Kurban Tahun 1441 H/2020 M melakukan sosialisasi
dan seruan kepada masyarakat dalam penerapan protokol kesehatan,
diantaranya masyarakat selalu menggunakan masker saat beraktifitas di luar
dan berinteraksi dengan warga, tidak berkerumun jaga jarak minimal 1,5 (satu
koma lima) meter dan sering mencuci tangan dengan air mengalir.
c. mengkoordinasikan dengan BABINSA Koramil, BABINKAMTIBMAS Polsek,
Gugus Tugas Percepatan Penanganan COVID-19 Desa/Kelurahan terkait
dengan pemantauan dan pengawasan penerapan Protokol Kesehatan
penyelenggaraan Shalat Idul Adha dan Penyembelihan Hewan Kurban Tahun
1441 H/2020 M serta membuat Laporan kepada Camat;
4
JL. Kabupaten No. 1 Purwokerto, Jawa Tengah Kode Pos 53115
Telp. (0281) 636005, 636006 Telex 25642 Faks. 635332

Dit.doc : D/Kesj.Masy
 9. Kewajiban Camat dalam penyelenggaraan Shalat Idul Adha dan Penyembelihan
Hewan Kurban Tahun 1441 H/2020 M, yaitu :

a. Camat atas nama Bupati dan selaku Ketua Gugus Tugas Percepatan
Penanganan COVID-19 Kecamatan, menerbitkan Surat Keterangan
Penyelenggaraan Shalat Idul Adha dan Penyembelihan Hewan Kurban Tahun
1441 H/2020 M sesuai dengan permohonan sebagaimana dimaksud dalam
angka 2 yang menerangkan bahwa kawasan/lingkungan/Area Tempat
Penyelenggaraan Shalat Idul Adha dan Penyembelihan Hewan Kurban Tahun
1441 H/2020 M tersebut Aman dari COVID -19 sehingga dapat melaksanakan
kegiatan;

b. Sebelum menerbitkan surat keterangan sebagaimana dimaksud pada huruf a

Camat wajib :

1) melakukan identifikasi dan verifikasi kelengkapan administrasi

permohonan sebagaimana tercantum dalam Lampiran VI Surat Edaran ini
(Form 6 : Contoh Identifikasi dan Verifikasi Kelengkapan Administrasi
Permohonan serta melakukan peninjauan kesiapan Panitia dalam
Penyelenggaraan Shalat Idul Adha dan Penyembelihan Hewan Kurban
Tahun 1441 H/2020 M);

2) mengkoordinasikan dengan DANRAMIL, KAPOLSEK, Kepala PUSKESMAS,

Kepala KUA Kecamatan, Kepala Desa/Lurah, Tokoh/Pemuka/Ketua
Ormas agama Islam sebagaimana tercantum dalam Lampiran VII Surat
Edaran ini (Form 7 : Contoh Berita Acara Hasil Koordinasi);

3) melaporkan pelaksanaan Shalat Idul Adha dan Penyembelihan Hewan

Kurban Tahun 1441 H/2020 M kepada Bupati Banyumas sebagaimana
tercantum dalam Lampiran VIII Surat Edaran ini (Form 8 : contoh Laporan
pelaksanaan Penyelenggaraan Shalat Idul Adha dan Penyembelihan Hewan
Kurban Tahun 1441 H/2020 M) paling lambat tanggal 4 Agustus 2020.

c. Surat Keterangan sebagaimana dimaksud pada huruf a tercantum dalam

Lampiran IX Surat Edaran ini (Form 9 : Contoh Surat Keterangan bahwa
kawasan/lingkungan/Area Penyelenggaraan Shalat Idul Adha dan
Penyembelihan Hewan Kurban Tahun 1441 H/2020 M aman dari COVID-19);

d. Camat atas nama Bupati dan selaku Ketua Gugus Tugas Percepatan
Penanganan COVID-19 Kecamatan akan mencabut sebagaimana dimaksud
pada huruf a apabila dalam perkembangannya timbul kasus penularan di
lingkungan Area Tempat Penyelenggaraan Shalat Idul Adha dan
Penyembelihan Hewan Kurban Tahun 1441 H / 2020 M yang sudah
ditetapkan.

5
JL. Kabupaten No. 1 Purwokerto, Jawa Tengah Kode Pos 53115
Telp. (0281) 636005, 636006 Telex 25642 Faks. 635332

Dit.doc : D/Kesj.Masy
 10. Sosialisasi dan pengawasan penerapan protokol kesehatan dalam
penyelenggaraan Shalat Idul Adha dan Penyembelihan Hewan Kurban Tahun
1441 H/2020 M dilakukan oleh Gugus Tugas Percepatan Penanganan COVID-19
Kabupaten, Kantor Kementerian Agama Kabupaten Banyumas, Gugus Tugas
Percepatan Penanganan Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) Kecamatan dan
Desa/Kelurahan
Demikian untuk dapat dipedomani sebagaimana mestinya.

6
JL. Kabupaten No. 1 Purwokerto, Jawa Tengah Kode Pos 53115
Telp. (0281) 636005, 636006 Telex 25642 Faks. 635332

Dit.doc : D/Kesj.Masy
 FORM.1 Lampiran I
SURAT EDARAN BUPATI
Nomor : 451/3082/ 2020
Tanggal : 14 Juli 2020

KOP SURAT PANITIA

PENYELENGGARA SHOLAT IDUL ADHA DAN PENYEMBELIHAN
HEWAN KURBAN TAHUN 1441 HIJRIYAH/2020 M

..........................., ....... Juli 2020

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Bupati Banyumas
Sifat : Segera u.p.
Perihal : Permohonan Keterangan Aman Camat ..................................................
COVID-19 di
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................
Jabatan : Ketua Panitia Penyelenggara Sholat Idul Adha dan Penyembelihan
Hewan Kurban Tahun 1441 H/2020 M .............................................
Alamat : .....................................................................
Bermaksud mengajukan Permohonan Keterangan Area Tempat Pelaksanaan Shalat
Idul Adha dan Penyembelihan Hewan Kurban Tahun 1441 H/2020 M, yaitu
Nama Lokasi : .....................................................................
Alamat Lokasi : .....................................................................
Aman COVID-19.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. susunan kepanitiaan pelaksanaan Shalat Idul Adha dan Penyembelihan Hewan
Kurban Tahun 1441 H/2020 M;
2. daftar petugas yang melakukan dan mengawasi penerapan protokol kesehatan di
area tempat pelaksanaan Shalat Idul Adha dan Penyembelihan Hewan Kurban
Tahun 1441 H/2020 M;
3. Daftar cheklist penerapan Protokol Kesehatan area Kesehatan Shalat Idul Adha
dan Penyembelihan Hewan Kurban Tahun 1441 H/2020 M;
Demikian atas terkabulnya permohonan ini disampaikan ucapan terima kasih.

Mengetahui :
Kepala Desa/Lurah ..................................... Pemohon

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

7
JL. Kabupaten No. 1 Purwokerto, Jawa Tengah Kode Pos 53115
Telp. (0281) 636005, 636006 Telex 25642 Faks. 635332

Dit.doc : D/Kesj.Masy
 Lampiran II
FORM.2 SURAT EDARAN BUPATI
Nomor : 451/ 3082 / 2020
Tanggal : 14 Juli 2020

KOP SURAT PANITIA

PENYELENGGARA SHOLAT IDUL ADHA DAN PENYEMBELIHAN
HEWAN KURBAN TAHUN 1441 HIJRIYAH/2020 M

SUSUNAN KEANGGOTAAN PANITIA PELAKSANAAN SHALAT IDUL ADHA DAN

PENYEMBELIHAN HEWAN KURBAN TAHUN 1441 H/2020 M
......................................................................................................................................
DESA/KELURAHAN ................................................ KECAMATAN ...............................................

No. Nama JABATAN/ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM TIM

1. Camat/Kepala Desa/Lurah*) Pengarah

2. KAPOLSEK/BABINKAMTIBMAS*) Pengarah

3. DANRAMIL/BABINSA*) Pengarah

4. Tokoh/Pemuka Masyarakat Pengarah

5. Ketua

6. Wakil Ketua

7. Sekretaris

8. Koord. Seski ...............

9. Anggota

10. Anggota

dst

*) coret salah satu

..........................., ...... Ju;i 2020

PANITIA PENYELENGGARA SHOLAT IDUL

ADHA DAN PENYEMBELIHAN HEWAN
KURBAN TAHUN 1441 HIJRIYAH/2020 M

KETUA

.........................................................

8
JL. Kabupaten No. 1 Purwokerto, Jawa Tengah Kode Pos 53115
Telp. (0281) 636005, 636006 Telex 25642 Faks. 635332

Dit.doc : D/Kesj.Masy
 Lampiran III
FORM.3 SURAT EDARAN BUPATI
Nomor : 451/ 3082/ 2020
Tanggal : 14 Juli 2020

KOP SURAT PANITIA

PENYELENGGARA SHOLAT IDUL ADHA DAN PENYEMBELIHAN
HEWAN KURBAN TAHUN 1441 HIJRIYAH/2020 M

DAFTAR PETUGAS PELAKSANA DAN PENGAWAS PROTOKOL KESEHATAN

PELAKSANAAN SHALAT IDUL ADHA DAN PENYEMBELIHAN HEWAN KURBAN
TAHUN 1441 H/2020 M
DESA/KELURAHAN ................................................ KECAMATAN ...............................................

No. NAMA URAIAN TUGAS

- Pembersihan menggunakan desinfektan

1. disetiap lokasi
representatif (pegangan pintu, tombol
2. lampu) min 2 kali sehari
- Deteksi Suhu Tubuh kepada Jamaah
3. Sholat;
- Mempromosikan wajib memekai masker
4. cuci tangan secara teratur & menyeluruh;
- Meningkatkan frekwensi pembersihan
6. terhadap area yg
umum digunakan terutama kamar mandi dan
7. tempat wudlu
- Gunakan sarung tangan saat melakukan
8. pekerjaan pembersih-
an dan saat menangani limbah
9.
- dst
10.

dst

..........................., ...... Juli 2020

PANITIA PENYELENGGARA SHOLAT IDUL

ADHA DAN PENYEMBELIHAN HEWAN
KURBAN TAHUN 1441 HIJRIYAH/2020 M

KETUA

.........................................................

9
JL. Kabupaten No. 1 Purwokerto, Jawa Tengah Kode Pos 53115
Telp. (0281) 636005, 636006 Telex 25642 Faks. 635332

Dit.doc : D/Kesj.Masy
 Lampiran IV
FORM.4 SURAT EDARAN BUPATI
Nomor : 451/3082 / 2020
Tanggal : 14 Juli 2020

KOP SURAT PANITIA

PENYELENGGARA SHOLAT IDUL ADHA DAN PENYEMBELIHAN
HEWAN KURBAN TAHUN 1441 HIJRIYAH/2020 M

DAFTAR CHEKLIST PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN

PELAKSANAAN SHALAT IDUL ADHA DAN PENYEMBELIHAN HEWAN KURBAN
TAHUN 1441 H/2020 M
.................................................................................................................
DESA/KELURAHAN ................................................ KECAMATAN ...............................................

No. Uraian Coret yg tidak sesuai

1. Pembersihan dan desinfeksi area tempat pelaksanaan Sudah Belum

2. Pembatasan jumlah pintu/jalur masuk keluar jamaah; Sudah Belum
3. Fasilitas cuci tangan/sabun/hand sanitizer di pintu/jalur Ada Tidak
masuk dan keluar
4. Tersedia alat pengecekan suhu di pintu/jalur masuk dan Ada Tidak
keluar bagi jamaah
5. Pembatasan jarak dengan memberikan tanda khusus minimal Ada Tidak
jarak antar jamaah 1 meter ;
6. Pengaturan jumlah jamaah yang berkumpul dalam waktu Sudah Belum
bersamaan, untuk memudahkan pembatasan jaga jarak;
7. Mempersingkat waktu pelaksanaan peribadatan tanpa Sudah Belum
mengurangi ketentuan kesempurnaan beribadah;
8. Memasang Poster/Pamflet himbauan penerapan protokol Sudah Belum
kesehatan di sekitar area Penyelenggaraan Shalat Idul Adha
dan Penyembelihan Hewan Kurban Tahun 1441 H/2020 M
yang mudah terlihat, diantaranya meliputi Mencuci Tangan
memakai Sabun, Memakai Masker, Tidak melakukan
salaman, membawa sajadah/alas dan sudah berwudhu dari
rumah;

..........................., ...... Juli 2020

PANITIA PENYELENGGARA SHOLAT IDUL

ADHA DAN PENYEMBELIHAN HEWAN
KURBAN TAHUN 1441 HIJRIYAH/2020 M

KETUA

.........................................................

10
JL. Kabupaten No. 1 Purwokerto, Jawa Tengah Kode Pos 53115
Telp. (0281) 636005, 636006 Telex 25642 Faks. 635332

Dit.doc : D/Kesj.Masy
 Lampiran V
FORM.5 SURAT EDARAN BUPATI
Nomor : 451/3082 / 2020
Tanggal : 14 Juli 2020

KOP SURAT PANITIA

PENYELENGGARA SHOLAT IDUL ADHA DAN PENYEMBELIHAN
HEWAN KURBAN TAHUN 1441 HIJRIYAH/2020 M

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................................................................
Umur : .....................................................................
Pekerjaan : .....................................................................
Alamat : .....................................................................
(dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatanya sebagai Ketua Panitia Penyelenggaraan
Shalat Idul Adha dan Penyembelihan Hewan Kurban Tahun 1441 H/2020 M .................................
Desa/Kel. ....................................... Kecamatan ......................................)

Dengan ini MENYATAKAN siap menerapkan protokol kesehatan pada lingkungan area :

Nama lokasi : ....................................................

Alamat
- Jalan : ....................................................
- RT/RW : ....................................................
- Desa/Kelurahan*) : ....................................................

dalam Penyelenggaraan Shalat Idul Adha dan Penyembelihan Hewan Kurban Tahun 1441 H/2020
M.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipedomani selanjutnya.

..........................., ...... Juli 2020

YANG MENYATAKAN
PANITIA PENYELENGGARA SHOLAT IDUL
ADHA DAN PENYEMBELIHAN HEWAN
KURBAN TAHUN 1441 HIJRIYAH/2020 M

KETUA

.........................................................

11
JL. Kabupaten No. 1 Purwokerto, Jawa Tengah Kode Pos 53115
Telp. (0281) 636005, 636006 Telex 25642 Faks. 635332

Dit.doc : D/Kesj.Masy
 Lampiran VI
FORM.6 SURAT EDARAN BUPATI
Nomor : 451/3082 / 2020
Tanggal : 14 Juli 2020

KOP SURAT DINAS KECAMATAN

CHEKLIST PERSYARATAN PERMOHONAN

PELAKSANAAN SHALAT IDUL ADHA DAN PENYEMBELIHAN HEWAN KURBAN
TAHUN 1441 H/2020 M
.....................................................................................................
DESA/KELURAHAN ................................................ KECAMATAN ...............................................

No. Uraian Coret yg tidak sesuai

1. Surat Permohonan yang diketahui Kepala Desa/Lurah Ada Tidak

2. Susunan Panitia Penyelenggaraan Shalat Idul Adha dan Ada Tidak
Penyembelihan Hewan Kurban Tahun 1441 H/2020 M
3. Daftar Petugas Pelaksana dan Pengawas Protokol Kesehatan Ada Tidak
Penyelenggaraan Shalat Idul Adha dan Penyembelihan
Hewan Kurban Tahun 1441 H/2020 M
4. Daftar Cheklist Penerapan Protokol Kesehatan Ada Tidak
Penyelenggaraan Shalat Idul Adha dan Penyembelihan
Hewan Kurban Tahun 1441 H/2020 M
5. Surat Pernyataan Kesiapan Menerapkan Protokol Kesehatan Ada Tidak

Bahwa setelah dilakukan identifikasi dan verifikasi terhadap kelengkapan persyaratan

administrasi kemudian dilanjutkan peninjauan lokasi pada tanggal ....... Juli 2020 bersama dengan Tim
Gugus Tugas Percepatan Penanganan covid-19 Kecamatan ............................. maka selanjutnya
perlu untuk diproses lebih lanjut menjadi Surat Keterangan bahwa kawasan/lingkungan aman dari COVID-
19.
Demikian untuk dapat dijadikan Pedoman selanjutnya.

..........................., ...... Juli 2020

CAMAT ...........................................

.........................................................

12
JL. Kabupaten No. 1 Purwokerto, Jawa Tengah Kode Pos 53115
Telp. (0281) 636005, 636006 Telex 25642 Faks. 635332

Dit.doc : D/Kesj.Masy
 Lampiran VII
FORM.7 SURAT EDARAN BUPATI
Nomor : 451/3082 / 2020
Tanggal : 14 Juli 2020

KOP SURAT DINAS KECAMATAN

BERITA ACARA
Nomor : .....................................
Pada hari ini .................... tanggal ................. bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh bertempat
di Kantor Kecamatan .................................... telah dilaksanakan rapat koordinasi terkait Surat Ketua
Penyelenggaraan Shalat Idul Adha dan Penyembelihan Hewan Kurban Tahun 1441 H/2020 M
......................................... perihal Permohonan Keterangan bahwa kawasan/lingkungan aman dari
COVID-19, masing-masing :
1. Nama : ........................................................
NIP : ........................................................
Jabatan : Camat .............................................
Alamat : ........................................................
2. Nama : ........................................................
NIP/NRP : ........................................................
Jabatan : Kepala POLSEK .....................................
Alamat : ........................................................
3. Nama : ........................................................
NIP/NRP : ........................................................
Jabatan : Komandan KORAMIL .....................................
Alamat : ........................................................
4. Nama : ........................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : Kepala Puskesmas .........................
Alamat : ........................................................
5. Nama : ........................................................
NIP : ........................................................
Jabatan : Kepala KUA Kecamatan ....................................
Alamat : ........................................................
6. Nama : ........................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : Kepala Desa/Lurah .........................
Alamat : ........................................................
7. Nama : ........................................................
Jabatan : Ketua Organisasi Keagamaan Islam Tingkat Kecamatan
Alamat : ........................................................
8. Nama : ........................................................
Jabatan : Ketua Panitia Penyelenggaraan Shalat Idul Adha dan
Penyembelihan Hewan Kurban Tahun 1441 H/2020 M
Alamat : ........................................................

(dan seterusnya sesuaikan dengan stakeholder terkait)

Berdasarkan Kondisi fakta dilapangan dan pertimbangan saran masukan dari peserta rapat
koordinasi tersebut, bahwa Permohonan Ketua Panitia Penyelenggaraan Shalat Idul Adha dan
Penyembelihan Hewan Kurban Tahun 1441 H/2020 M ................................................. perlu untuk
diproses lebih lanjut menjadi Surat Keterangan bahwa kawasan/lingkungan aman dari COVID-19.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dijadikan pedoman selanjutnya.

CAMAT KAPOLSEK KOMANDAN KORAMIL

........................................ ........................................ ........................................

dan seterusnya untuk tanda tangan

13
JL. Kabupaten No. 1 Purwokerto, Jawa Tengah Kode Pos 53115
Telp. (0281) 636005, 636006 Telex 25642 Faks. 635332

Dit.doc : D/Kesj.Masy
 Lampiran VIII
FORM.8 SURAT EDARAN BUPATI
Nomor : 451/3082 / 2020
Tanggal : 14 Juli 2020

KOP SURAT DINAS KECAMATAN

LAPORAN PELAKSANAAN
PENYELENGGARAAN SHALAT IDUL ADHA DAN PENYEMBELIHAN HEWAN KURBAN
TAHUN 1441 H/2020 M KECAMATAN ....................................................

Perkiraan Jumlah Hewan Kurban

Nama Tempat/Lokasi di
No. Nama Ketua Panitia Jumlah
Desa/Kelurahan Sapi Kambing
Jemaah Sholat

..........................., ...... Juli 2020

CAMAT ...........................................

.........................................................

14
JL. Kabupaten No. 1 Purwokerto, Jawa Tengah Kode Pos 53115
Telp. (0281) 636005, 636006 Telex 25642 Faks. 635332

Dit.doc : D/Kesj.Masy
 Lampiran IX
FORM. 9 SURAT EDARAN BUPATI
Nomor : 451/3082 / 2020
Tanggal : 14 Juli 2020

KOP SURAT DINAS KECAMATAN

SURAT KETERANGAN
Nomor : .....................................

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .............................................................

Jabatan : CAMAT ................................................

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lokasi : ............................................................

Masjid/Lapangan/Fasilitas Ruang Terbuka/Bangunan*)

Nama Ketua Panitia : .......................................................

Alamat
- Jalan : ....................................................
- RT/RW : ....................................................
- Desa/Kelurahan*) : ....................................................
Berdasarkan data dan Kondisi fakta dilapangan serta saran masukan pendapat dari
stakeholder terkait di tingkat Kecamatan ......................................... untuk
kawasan/lingkungan tersebut aman dari Covid-19.
Surat Keterangan ini tidak berlaku lagi / dicabut apabila dalam perkembangannya timbul
kasus penularan di lingkungan Area/lokasi Penyelenggaraan Shalat Idul Adha dan
Penyembelihan Hewan Kurban Tahun 1441 H/2020 M tersebut atau ditemukan ketidaktaatan
terhadap protokol yang telah ditetapkan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

.............................. , ....... Juli 2020

CAMAT ...................................................

....................................................
..............................................
NIP. ......................................
TEMBUSAN :
1. Bupati Banyumas (sebagai Laporan);
2. Kepala Satpol PP Kabupaten Banyumas;
3. Kepala BPBD Kabupaten Banyumas;
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas;
5. Kepala Kantor KEMENAG Kabupaten Banyumas;
6. Kabag Kesra Setda Kabupaten Banyumas;
7. FORKOPIMKEC ........................... (KA/DAN .................................);
8. Kepala Desa/Lurah .............................................;
9. Ketua Ormas Islam Kecamatan ........................................;
10. Arsip (Kasi Permas).

15
JL. Kabupaten No. 1 Purwokerto, Jawa Tengah Kode Pos 53115
Telp. (0281) 636005, 636006 Telex 25642 Faks. 635332

Dit.doc : D/Kesj.Masy