CHECK LIST REKOMENDASI IAI PC BANYUWANGI

Nama Apoteker :
Tempat Praktek : KEGIATAN ADA TIDAK KETERANGAN
A. Praktek
Alamat SIPA APOTEK
:
1 Formulir permohonan
(PO/002/PP/IAI/1418/IX/2016)
2 SP2B
3 Surat pernyataan kepemilikan SIPA
4 Surat Pernyataan Kepemilikan Modal
5 Surat pernyatan Izin/Kerjasama *) Pemanfaatan
Sarana dan Prasarana
6 Surat pernyataan praktik Apoteker
7 Fotokopi KTP Menunjukan yang Asli
8 Surat Domisili bagi KTP luar Banyuwangi
9 Fotokopi STRA Menunjukan yang Asli
10 Fotokopi Serkom Menunjukan yang Asli
11 Fotokopi KTA/SKK Menunjukan yang Asli
12 Foto papan praktek
13 Draft SPO / SPO yang sudah disahkan
14 Form PMR
16 Denah Lokasi
17 Denah Ruangan Praktek Apotek **
18 Meja/ ruang konseling Apoteker
19 Draft Perjanjian Kerjasama
20 Iuran Tahunan
21 Bussines Plan **
22 Surat Persetujuan Pergantian Apoteker dari
Dinkes
23 Surat Pengantar Mutasi masuk Banyuwangi dari
PC/PD asal
B. SIPA RUMAH SAKIT / PUSKESMAS
1 Formulir permohonan
(PO/002/PP/IAI/1418/IX/2016)
2 SP2B
3 Surat pernyataan kepemilikan SIPA
4 Fotokopi KTP Menunjukan yang Asli
5 Surat Domisili bagi KTP luar Banyuwangi
6 Fotokopi STRA Menunjukan yang Asli
7 Fotokopi Serkom Menunjukan yang Asli
8 Fotokopi KTA/SKK Menunjukan yang Asli
9 Foto papan praktek
10 Denah Instalasi Farmasi Rumah Sakit /
Puskesmas
11 Denah Lokasi
12 Draft SPO / SPO yang sudah disahkan
13 Iuran Tahunan
14 Surat Pengantar Mutasi masuk Banyuwangi dari
PC/PD asal
15 SK Penerimaan Pegawai oleh Direktur Rumah
SAkit / Kepala Puskesmas
C. SIPA KLINIK
1 Formulir permohonan
(PO/002/PP/IAI/1418/IX/2016)
2 SP2B
3 Surat pernyataan kepemilikan SIPA
4 Fotokopi KTP Menunjukan yang Asli
5 Surat Domisili bagi KTP luar Banyuwangi
6 Fotokopi STRA Menunjukan yang Asli
7 Fotokopi Serkom Menunjukan yang Asli
8 Fotokopi KTA/SKK Menunjukan yang Asli
9 Foto papan praktek
10 Draft SPO / SPO yang sudah disahkan
11 Iuran Tahunan
 12 Surat Pengantar Mutasi masuk Banyuwangi dari
PC/PD asal
13 SK Penerimaan Pegawai oleh Direktur / Kepala
Klinik
14 Draft Perjanjian Kerjasama
15 Denah Lokasi
16 Denah Instalasi Farmasi Klinik
17 Surat Persetujuan Pergantian Apoteker dari
Dinkes
D. SIPA PRODUKSI DAN DISTRIBUSI
1 Formulir permohonan
(PO/002/PP/IAI/1418/IX/2016)
2 SP2B
3 Surat pernyataan kepemilikan SIPA
4 Fotokopi KTP Menunjukan yang Asli
5 Surat Domisili bagi KTP luar Banyuwangi
6 Fotokopi STRA Menunjukan yang Asli
7 Fotokopi Serkom Menunjukan yang Asli
8 Fotokopi KTA/SKK Menunjukan yang Asli
9 Foto papan praktek
10 Draft SPO / SPO yang sudah disahkan
11 Iuran Tahunan
12 Surat Pengantar Mutasi masuk Banyuwangi dari
PC/PD asal
13 SK Penerimaan Pegawai oleh Direktur / Kepala
Klinik
14 Draft Perjanjian Kerjasama
15 Denah Lokasi
16 Denah Bangunan
17 Surat Persetujuan Pergantian Apoteker dari
Dinkes
18 Tinjau Lapang untuk IKOT *
E. SIPA 2 DAN 3
1 Surat pernyataan APA Mengetahui
Investor/Direktur jika Apoteker melaksanakan
praktek di tempat lain
2 Daftar SIPA 1, 2
3 Jarak Antara SIPA 1 dan 2
4 Jarak Antara Pengurusan SIPA 1 dengan SIPA
Selanjutnya Minimal 3 Bln

* Tim Rekom melakukan tinjau lapang terlebih dahulu untuk permohonan IKOT

**Apoteker dapat mempresentasikan Studi Kelayakan dan Layout Ruang Kerja

Apotek/RS/Klinik/Puskesmas

 Catatan :

1. ……………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………

Banyuwangi,
Mengetahui

Ketua Tim Rekomendasi

 CHECK LIST PERSYARATAN SIPA DINKES BANYUWANGI
Nama Apoteker :
Tempat Praktek :
Alamat Praktek :

NO KEGIATAN ADA TIDAK KETERANGAN

DINKES BWI (HARDCOPY & SOFTCOPY)
1 Lembar Permohonan Pengajuan SIPA
2 Fotokopi STRA Legalisir KFN
3 Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktik
Profesi atau Surat Keterangan dari Pimpinan
Fasilitas Pelayanan Kefarmasian atau dari
Pimpinan Produksi / Distribusi
4 Surat Rekomendasi Organisasi Profesi
5 Pas Foto Berwarna Ukuran 4x6 (3 Lembar)
6 Pas Foto Berwarna Ukuran 3x4 (3 Lembar)
7 Fotokopi KTP
8 Fotokopi Ijazah Legalisir
9 Surat Keterangan Sehat

Ket :
1. Siapkan dokumen dalam bentuk file (Scan) .JPEG di Flashdisk/SmartPhone, Pengurusan SIPA
secara Online di Aplikasi Smart Kampung (Android) / Mall Pelayanan Publik.
2. Buat AKUN di Aplikasi Smart Kampung
3. Pastikan Email Aktif dan Password (HARUS INGAT).
 BERITA ACARA REKOMENDASI

Padahari ini ..................tanggal................... .bulan ........................ tahun .......................

Apoteker
Nama :
Tempat Praktek :
Alamat :
Telah menghadap tim rekomendasi PC IAI Banyuwangi, dan tim rekomendasi telah
memberikan pengarahan dan bimbingan sebagaimana peraturan perundangan yang berlaku
dalam pelaksanaan praktek kefarmasian. Dengan hasil sebagaimana terlampir pada bukti
menghadap.
Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, ......................................

Mengetahui Tim Rekomendasi PC IAI

1. Hafan Muttaqin, S.Farm., Apt ……………………………………………

2. Fauziah Riza, S.Farm., Apt ……………………………………………

3. Restu Widayu, S.Farm., Apt ……………………………………………

 BERITA ACARA REKOMENDASI

Padahari ini ..................tanggal................... .bulan ........................ tahun .......................

Apoteker
Nama :
Tempat Praktek :
Alamat :
Telah menghadap tim rekomendasi PC IAI Banyuwangi, dan tim rekomendasi telah
memberikan pengarahan dan bimbingan sebagaimana peraturan perundangan yang berlaku
dalam pelaksanaan praktek kefarmasian. Dengan hasil sebagaimana terlampir pada bukti
menghadap.
Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, ......................................

Mengetahui Tim Rekomendasi PC IAI

1. Zulfa Mazidah, S.Si., Apt ……………………………………………

2. Sri Muanisah, S.Si., Apt ……………………………………………

3. Primi Retnaningsih, S.Farm., Apt ……………………………………………