KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PASER

MADRASAH ALIYAH NEGERI
INSAN CENDEKIA PASER
NPSN : 69941830, NSM : 131164010002
Alamat : Jl. Negara Km. 08, Desa Sempulang, Kec. Tanah Grogot Kabupaten Paser
Provinsi Kalimantan Timur, Kode Pos 76251 TLP: (0543) 5223897
Website: www.icpsr.sch.id e-mail: manicpaser@kemenag.go.id

Nomor : B-1242 /Ma.16.11/KS.02/08/2021

Lampiran : 2 lembar
Perihal : Pemberitahuan

Kepada Yth.
Bapak/ Ibu Wali Peserta Didik Kelas XII T.A 2021/2022
MAN Insan Cendekia Paser
di-
Tempat

Assalamualaikum Wr. Wb

Senandung Pujian sebagai ungkapan rasa syukur kita panjatkan kehadirat Allah subhanahu
wata’ala atas segala karunia-Nya, Sholawat dan salam kita haturkan kepada junjungan kita Nabi
Muhammad shalallahualaihi wassalam beserta sahabat dan keluarganya.
Berdasarkan hasil koordinasi Pimpinan MAN Insan Cendekia Paser dan Dinas Kesehatan dan
rapat internal pimpinan MAN Insan Cendekia Paser Bersama Komite Madrasah, maka dengan ini
kami sampaikan beberapa hal berikut :
1. Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) MAN Insan Cendekia Paser akan diadakan secara tatap
muka terbatas.
2. Siswa/I Kelas XII Wajib memasuki asrama pada Sabtu, 7 Agustus 2021 dan datang sesuai
dengan jam yang sudah ditentukan.
Putri : 08.00 - 10.00 Wita
Putra : 10.00 - 12.00 Wita
3. bagi peserta didik yang Isoman atau sakit dapat menghubungi CP panitia.
4. Harap membawa perlengkapan asrama sesuai yang telah ditentukan dan disesuaikan serta
membawa masker secukupnya.
5. Peserta didik agar melakukan isoman di rumah mulai dari tanggal 02 Agustus S.d waktu masuk
asrama.
6. Berkas lampiran yang berisi pernyataan agar di isi dan diberi materai dan sudah di tanda tangani
dari rumah.
7. Untuk Pembayaran biaya rapid Antigen bisa langsung di titipkan kepada putra/putri masing-
masing.
Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu kami
sampaikan terima kasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb
Paser, 02 Agustus 2021
Plt Kepala,

` Ismail

Narahubung:
Muhammad Fadli (0858 4570 5160)
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PASER
MADRASAH ALIYAH NEGERI
INSAN CENDEKIA PASER
NPSN : 69941830, NSM : 131164010002
Alamat : Jl. Negara Km. 08, Desa Sempulang, Kec. Tanah Grogot Kabupaten Paser
Provinsi Kalimantan Timur, Kode Pos 76251 TLP: (0543) 5223897
Website: www.icpsr.sch.id e-mail: manicpaser@kemenag.go.id

ALUR KEDATANGAN PESERTA DIDIK MAN INSAN CENDEKIA PASER

07 Agustus 2021

1. Kedatangan siswa harus sesuai dengan jam yang telah ditentukan oleh panitia
(terlampir)
2. Siswa dan orang tua yang mengantar wajib memakai masker dan sebelum memasuki
gerbang madrasah wajib cek suhu di pos satpam MAN Insan Cendekia Paser.
3. Orang tua tidak diperkenankan untuk turun dari kendaraan.
4. Berkas Administrasi yang disiapkan Adalah Surat Pernyataan bermaterai sesuai
lampiran.
5. Barang bawaan siswa diletakkan di tempat penyemprotan untuk dilakukan desinfektan
terlebih dahulu untuk kemudian diperiksa oleh petugas. (Wajib memberi nama tas/
koper dan barang bawaan lainnya)
6. Sedangkan siswa diarahkan untuk menuju Gedung Pusat Pembelajaran Terpadu untuk
mandi dan melakukan rapid antigen. Siswa hanya membawa Baju Ganti dan Handuk
dan kresek yang diberi nama untuk pakaian kotor. (Wajib memisahkan baju ganti dan
handuk sejak awal agar tidak perlu membongkar tas/ koper lagi)
7. Siswa berada di Gedung Pusat pembelajaran Terpadu dengan menjaga jarak dan
bergantian untuk mandi dan kemudian diarahkan menjalani Tes rapid Antigen di tempat
yang sudah disesuaikan.
8. Bagi siswa yang hasil tes rapid antigen dinyatakan negatif diarahkan langsung menuju
asrama, sedangkan bagi yang positif akan diiarahkan menuju rumah isolasi/ karantina.
9. Siswa mengambil barang masing-masing di depan asrama dan menuju kamar masing –
masing sesuai yang telah ditentukan pembina
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PASER
MADRASAH ALIYAH NEGERI
INSAN CENDEKIA PASER
NPSN : 69941830, NSM : 131164010002
Alamat : Jl. Negara Km. 08, Desa Sempulang, Kec. Tanah Grogot Kabupaten Paser
Provinsi Kalimantan Timur, Kode Pos 76251 TLP: (0543) 5223897
Website: www.icpsr.sch.id e-mail: manicpaser@kemenag.go.id

SURAT PERNYATAAN MENYERAHKAN PESERTA DIDIK

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
No Ponsel Aktif :
Adalah Orang Tua/Wali Peserta Didik dari
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Menyatakan dengan Sesungguhnya bahwa:
1. Kami menyerahkan Putra/ Putri kami kepada MAN Insan Cendekia Paser untuk
mendapatkan pengajaran dan pendidikan baik dalam bidang akademik, non
akademik dan keasramaan.
2. Bersedia membawa barang/peralatan pribadi sesuai dengan peraturan yang telah
ditetapkan Madrasah. Apabila barang/peralatan yang dibawa tidak sesuai dengan
peraturan Madrasah, maka kami bersedia membawa kembali barang tersebut pada
waktu yang ditentukan Madrasah.
3. Bila di kemudian hari Putra/ Putri kami dinyatakan sakit dengan gejala atau terindikasi
Covid-19 maka siap untuk melaksanakan karantina mandiri di Madrasah
Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Paser, 27 Juli 2021

Yang membuat pernyataan orang tua/wali

Materai
10.000

( )