ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

M DENGAN GANGGUAN
SISTEM PERSARAFAN “ STROKE ”
DI RUANG BAJI DAKKA
RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR

OLEH :

LENI SRI RAHAYU

LPT.13201913

AKADEMI KEPERAWATAN LAPATAU BONE

2021/2022
 46

LAPORAN PENDAHULUAN

Konsep Dasar Medis

A. Definisi
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi
penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer C. Suzanne,2002).
Stroke adalah kehilangan fungsi otak secara mendadak yang disebabkan oleh
gangguan suplai darah ke bagian otak (Brunner dan Suddart:2002).
stroke/penyakit serebrovaskuler menunjukkan adanya beberapa kelainan otak
baik secara fungsional maupun structural yang disebabkan oleh keadaan patologis dari
pembuluh darah serebral atau dari seluruh system pembuluh darah otak.

Secara umum, terdapat tiga jenis stroke :

1. Stroke iskemik ( non hemoragik )
Stroke iskemik terjadi ketika gumpalan darah menyumbat aliran darah yang
menuju ke otak. Gumpalan darah ini paling sering disebabkan oleh aterosklerosis.
Aterosklerosis adalah penumpukan lemak pada dinding darah. Tumpukan lemak ini
bisa terlepas lalu menyumbat pembuluh darah di otak. Klasifikasi stroke iskemik juga
dapat terjadi akibaat emboli. Emboli merupakan gumpalan darah yang berasal dari
baian tubuh lain dan menyumbat pembuluh darah di otak.
2. Stroke Hemoragik
Stroke hemoragik terjadi ketika pembuluh darah otak pecah dan darah akan
keluar ke jaringan di sekitarnya. Kondisi stroke hemoragik bisa disebabkan oleh
tekanan darah tinggi, pembuluh darah tipis, sehingga mudah pecah, dan kondisi
pembuluh darah yang tidak normal. Selain itu juga dapat disebabkan oleh cedera,
kelainan darah, maupun penggunaan kokain.

3. Transient Ischemic Attack (TIA)

Transient ischemic attack disebabkan oleh penyumbatan pembuluh darah di
otak yang bersifat sementara, kondisi ini juga lebih sering dikenal dengan istilah
 47

stroke ringan. Gejala TIA Cuma berlangsung singkat dan akan menghilang dalam 24
jam.

B. Etiologi
a. Tingginya Tekanan Darah
Penyebab paling umum terjadinya stroke adalah tingginya tekanan darah, atau dalam
dunia medis disebut hipertensi, jika memiliki tekanan darah lebih dari 140/90.
b. Kebiasaan Merokok
Memiliki kebiasaan merokok dapat meningkatkan risiko terkena stroke. Pasalnya,
nikotin yang terkandung di dalam rokok dapat meningkatkan tekanan darah. Selain
itu, asap rokok juga dapat menyebabkan lemak di arteri leher utama menumpuk, darah
menjadi lebih kental, dan lebih rentan membeku.
c. Mengidap Penyakit Jantung
Penyakit jantung dan stroke memang bisa dibilang memiliki hubungan yang erat.
Orang yang mengidap penyakit ini lebih rentan terserang stroke, dibanding yang
tidak. Hal ini tak terlepas dari fungsi jantung yang sangat vital, yaitu memompa darah
ke seluruh tubuh. Berbagai gangguan pada jantung yang dimaksud dalam hal ini
termasuk fibrilasi atrium, kerusakan katup jantung, detak jantung yang tidak teratur,
dan arteri yang tersumbat karena timbunan lemak.
d. Genetik
Faktor ini cukup berpengaruh pada risiko stroke seseorang. Artinya, jika memiliki
anggota keluarga dengan riwayat stroke, risiko untuk bisa mengalami kondisi serupa
akan meningkat.
e. Obesitas
Peluang untuk terkena stroke dapat meningkat pada orang yang kelebihan berat
badan, baik pria maupun wanita, akibat peradangan jaringan tubuh akibat lemak
berlebih. Kondisi ini dapat memicu masalah aliran darah dan peningkatan resiko
penyumbatan darah.
f. Kolesterol Tinggi yang Tak Terkontrol
Kolesterol yang kadarnya terlalu tinggi akan membentuk lapisan pada dinding-
dinding pembuluh darah. Akibatnya, pembuluh darah menjadi sempit, sehingga sel-
sel darah pun menjadi sulit mengalir ke seluruh tubuh. Jika aliran darah terhambat,
risiko penyakit berbahaya seperti stroke pun meningkat.
g. Mengidap Diabetes
 48

Diabetes bisa dibilang penyebab tidak langsung terjadinya stroke. Hal ini karena
orang yang mengidap penyakit ini biasanya lebih rentan mengalami tekanan darah
tinggi dan cenderung obesitas. Kedua kondisi itu dapat meningkatkan risiko stroke.
Terlebih, diabetes dapat membuat pembuluh darah menjadi rusak, sehingga stroke
jadi lebih mungkin terjadi.
h. Usia
Meski bukan faktor penentu utama (karena siapapun bisa mengalami stroke), usia
nyatanya dapat meningkatkan risiko. Secara umum, peluang seseorang untuk
terserang stroke akan meningkat seiring bertambahnya usia, terutama setelah berusia
lebih dari 55 tahun.

C. Patofisiologi
Tahap Awal stroke hemorhagic, berawal dari pembuluh darah otak yang pecah, dan darah
mengucur deras keluar dari dalam pembuluh darah.
Penyebab pecahnya pembuluh darah :
1. Karena tekanan darah yang terlalu tinggi
2. Karena aktifitas yang terlalu berat sehingga tekanan darah di otak menjadi meningkat dan
akhirnya dinding pembuluh darah yang telah rapuh tidak bisa menahannya dan
3. Kombinasi dari keduanya.Gejala yang dirasakan oleh penderitanya hanyalah rasa pusing
biasa dan merasa kepalanya sangat berat saja dan kadang tidak menimbulkan gejala sama
sekali.
Lama-kelamaan akhirnya darah yang mengisi otak ini semakin banyak.Sebagai akibat
dengan adanya cairan baru di dalam kepala, maka volume cairan di dalam darah secara
langsung akan meningkat begitu pula tekanan didalam otak. Akhirnya darah yang masih saja
mengalir itu mulai menekan bagian-bagian otak.Jika yang tertekan oleh otak adalah area
motorik otak kanan, maka pasien akan menderita kelumpuhan tangan dan kaki sebelah kiri,
begitu pula sebaliknya, jika bagian otak yang tertekan adalah area motorik otak kiri, maka
pasien akan menderita kelumpuhan tangan dan kaki sebelah kanan. Jika perdarahan tersebut
 49

terjadi di dekat pusat kesadaran maka pasien tersebut dapat mengalami penurunan kesadaran.
jika perdarahan tidak atau gagal ditangani, maka darah akan semakin banyak dan akibatnya
bisa menekan pusat kesadaran dan pusat pernafasan sehingga pasien mengalami henti nafas,
dan jika ini terjadi,maka kemungkinan terburuk adalah kematian bagi pasien tersebut.

Pathway
Hipertensi Gangguan Jantung Diabetes Mellitus Obesitas Merokok
Vasokontriksi Kontraksi Visikositas Kolesterol
Pembuluh Darah Jantung Jantung
Curah Jantung Gangguan Aliran Darah
Arterosklerosis

Pembuluh Darah Kaku Thrombus/Emboli

Dan Pecah Di Cerebri
Stroke Hemoragik Iskemia Jaringan
Peningkatan Volume Cairan Otak
Edema Stroke Non Transient
Hemoragik IschemicAttack
Resiko Perfusi Jaringan GangguuanAliranDarahOtak
Tidak Efektif
Arteri Cerebri Media

Arteri Vertebra Basilaris Disfungsi N. XI

 50

Penurunan Fungsi
Fungsi N.X Dan N.IX Kerusakan MotorikDanMusculoskeletal
Proses Menelan Neurocerebrospinal
Tidak Efektif N.VII dan N.IX
Disfogia (kesulitan menelan) Control Otot Facial/Oral
Anoreksia Menjadi Lemah
Defisit Nutrisi Ketidakmampuan Bicara

Gangguan Komunikasi Verbal

Kelemahan Pada Satu/
KeempatAnggotaGerak

Gangguan
D. Manifestasi Klinis Mobilitas Fisik
Ada tiga gejala utama stroke yang mudah untuk dikenali, yaitu:
1. Salah satu sisi wajah akan terlihat menurun dan tidak mampu tersenyum karena mulut
atau mata terkulai.
2. Tidak mampu mengangkat salah satu lengannya karena terasa lemas atau mati rasa.
Tidak hanya lengan, tungkai yang satu sisi dengan lengan tersebut juga mengalami
kelemahan.
3. Ucapan tidak jelas, kacau, atau bahkan tidak mampu berbicara sama sekali meskipun
penderita terlihat sadar.
Beberapa gejala dan tanda stroke lainnya, yaitu:
1. Mual dan muntah.
2. Sakit kepala hebat yang datang secara tiba-tiba, disertai kaku pada leher dan pusing
berputar (vertigo).
3. Penurunan kesadaran.
4. Sulit menelan (disfagia), sehingga mengakibatkan tersedak.
5. Gangguan pada keseimbangan dan koordinasi.
Hilangnya penglihatan secara tiba-tiba atau penglihatan ganda

E. Pemeriksaan Penunjang
 51

1. Angiografi serebral
Membantu menunjukkan penyebab stroke secara spesifik, misalnya
pertahanan atau sumbatan arteri.
2. Skan Tomografi Komputer (Computer Tomography Scan/CT-Scan)
Mengetahui adamya tekanan normal dan adanya trombosis, emboli serebral,
dan tekanan intrakranial (TIK). Peningkatan TIK dan cairan yang
mengandung darah menunjukan adanya perdarahan subarakhnoid dan
perdarahan intrakranial. Kadar protein total meningkat, beberapa kasus
trombosis disertai proses inflamasi.
3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Menunjukan daerah infark, perdarahan, malformasi arteriovena (MAV).

4. Ultrasonografi doppler (USG doppler)

Mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah sistem arteri karotis/ aliran
darah/ timbulnya plak dan arteriosklerosi).
5. Elektroensefalogram (Electroencephalogram-EEG)
Mengidentifikasi masalah pada otak dan memperlihatkan daerah lesi
padayang spesifik.

F. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan keperawatan
Penatalaksanaan klien pada fase awal serangan 42-72 jam pertama :
1. Mempertahankan klien cukup oksigen
2. Membersihkan lendir dari jalan nafas klien
3. Memonitor/pantau fungsi nafas klien
4. Tanda – tanda vital usahakan stabil
5. Bedrest
6. Mengkaji tingkat kesadaran klien
7. Melakukan penilaian kemampuan menelan
Penatalaksanaan klien stroke setelah melewati masa kritis :
1. Tata ruang : meletakkan benda-benda yang klien butuhkan didekatnya
2. Meletakkan pasien pada posisi kepala ditinggikan 15-30º
3. Mengatur posisi tempat tidur datar
b. Penatalaksaan Medis
 52

1. Menurunkan kerusakan iskemik serebral

Tindakan awal difokuskan untuk menyelamatkan sebanyak mungkin area iskemik
dengan memberikan oksigen, glukosa, dan aliran darah yang adekuat dengan
mengontrol dan memperbaiki distrimia serta tekanan darah.
2. Mengendalikan hipertensi
Dengan meninggikan kepala 15-30 derajat menghindari fleksi dan rotasi kepala
yang berlebihan
3. Pengobatan
 Anti koangulan : heparin untuk menurunkan kecenderungan perdarahan
pada fase akut
 Obat anti trombotik : pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa
trombolitik atau embolik
 Diuretika : untuk menurunkan edema serebral
4. Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memperbaiki peredaran darah otak

G. KOMPLIKASI
1. Edema otak
Salah satu komplikasi stroke yang mungkin terjadi adalah edema atau penumpukan
cairan yang menyebabkan otak menjadi bengkak.
2. Pneumonia
Biasanya, stroke menyebabkan kesulitan menelan makanan atau minuman yang
dikonsumsi. Makanan tersebut justru masuk ke dalam tenggorokan atau saluran
pernapasan. Kondisi ini lah yang menjadi penyebab pasien stroke mengalami
pneumonia yang kemudian menjadi kesulitan saat bernapas.
3. Infeksi saluran kencing
Pasien stroke juga sangat rentan mengalami infeksi saluran kencing karena
menurunnya kerja sistem imun, disfungsi kandung kemih, dan meningkatnya
penggunaan kateter urine.
4. Kejang
5. Penggumpalan darah
6. Gangguan bicara
7. Depresi
8. Sakit kepala kronis
 53

9. Kelumpuhan
Stroke juga bisa menjadi penyebab kelumpuhan atau paraplegia, baik pada salah satu
bagian tubuh, atau seluruhnya. Umumnya, kondisi ini menyerang area wajah, lengan,
dan juga kaki
10. Gangguan penglihatan
11. Ulkus dekubitus
Kondisi yang juga dikenal sebagai bedsore ini merupakan komplikasi lain yang
mungkin dialami oleh penderita stroke. Bedsore adalah masalah kulit atau
cedemumnya, pasien stroke yang mengalami kelumpuhan menghabiskan waktu
terlalu lama untuk berbaring karena mengalami kelumpuhan hingga menyebabkannya
mengalami kondisi ini.
12. Tegang pada otot

Konsep Dasar Keperawatan

1. Pengkajian

a. Identitas klien: mengetahui nama klien, umur, alamat, pekerjaan,agama,

pendidikan, status pernikahan, orang yang paling dekat dihubungi.
b. Riwayat kesehatan:
1) Keluhan Utama
2) Riwatat Penyakit Sekarang
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
4) Riwayat kesehatan keluarga
5) Riwayat Psikososial
6) Pola Aktivitas dan istirahat
7) Pemeriksaan Fisik (Dian Viva Puspa Sari, 2018)

1. Diagnosa Keperawatan
Diagnosis Keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respons klien
terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang
berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosis keperawatan bertujuan untuk
 54

mengidentifikasi respons klien individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi yang
berkaitan dengan kesehatan.
Respons-respons tersebut merupakan reaksi terhadap masalah kesehatan dan
proses kehidupan yang dialami klien. Masalah kesehatan dan proses kehidupan
mengacu kepada respons klien terhadap kondisi yang terjadi selama rentang
kehidupannya dimulai dari fase pembuahan hingga menjelang ajal dan meninggal
yang membutuhkan diagnosis keperawatan dan dapat diatasi atau diubah dengan
intervensi keperawatan. (PPNI.2016)
Teori Diagnosa Menurut buku SDKI :
a. Gangguan mobilitas fisik b/d penurunan kekuatan otot
b. Gangguan komunikasi verbal b/d penurunan sirkulasi serebral
c. Defisit nutrisi b/d ketidakmampuan menelan makanan
d. Risiko perfusi serebral tidak efektif d/d infark jaringan otak
 55

2. Intervensi Keperawatan
Table 2.1: intervensi keperawatan

Standar Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi

No Keperawatan Keperawatan Keperawatan
Indonesia Indoensia Indonesia
(SDKI) ( SLKI) (SIKI)
Gangguan A.Luaran utama : A.Intervensi utama :
mobilitas fisik Mobilitas fisik 1. dukungan ambulansi
berhubungan Setelah dilakukan 2. dukungan mobilisasi
dengan penurunan Intervensi keperawatan
kekuatan otot selama 3 x 24 jam maka
Mobilitas fisik meningkat
dengan Kriteria Hasil:
a. pergerakan ekstremitas
menigkat 5
b. kekuatan otot meningkat 5
c. gerakan terbatas menurun 5
d. kelemahan fisik menurun 5
Gangguan A. luaran utama: A. Intervensi utama
komunikasi verbalKomunikasi verbal 1. promosi komunikasi :
Setelah dilakukan defisit bicara
Intervensi keperawatan 2. promosi komunikasi :
selama 3 x 24 jam maka defisit pengetahuan
Komunikasi verbal meningkat
3. promosi komunikasi : defisit
dengan Kriteria Hasil: visual
a. kemampuan berbicara
meningkat 5
b. kemampuan mendengar 5
c. pelo menurun 5
d. gagap menurun 5
3 Defisit nutrisi b/d
A. luaran utama A. Intervensi utama
ketidakmmampuan
Status Nutrisi 1. Manajemen Nutrisi
menelan makanan Setelah dilakukan 2. Promosi Berat Badan
 56

Intervensi keperawatan
selama 3 x 24 jam maka
Status nutrisi membaik
dengan Kiteria Hasil:
a. kekuatan otot menelan
meningkat 5
b. porsi makanan yang
dihabiskan meningkat 5
c. frekuensi makan membaik
5
d. nafsu makan membaik 5
4 Risiko perfusi A. luaran utama A. Intervensi uama
serebral tidak Perfusi serebral 1. manajemen peningkatan
efektif d/d infark Setelah dilakukan tekanan intracranial
jaringan otak Intervensi keperawatan 2. pemantauan tekanan
selama 3 x 24 jam maka intrakranial
Perfusi serebral meningkat
dengan Kiteria Hasil:
a. tingkat kesadaran
meningkat 5
b. sakit kepala menurun
c. kesadaran membaik 5

3. Implementasi
Tindakan keperawatan gerontik adalah realisasi rencana tindakan untuk
mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Perawat harus mengetahui bahaya-bahaya
fisik dan perlindungan pada lansia, teknik komunikasi, kemampuan dalam prosedur
tindakan, pemahaman tentang hak hak dari lansia dan memahami tingkat
perkembangan lansia. Pelaksanaan tindakan keperawatan diarahkan untuk
mengoptimalkan kondisi agar lansia mampu mandiri dan produktif. (Windi asmi
saputri, 2018)

4. Evaluasi
 57

Evaluasi keperawatan gerontik adalah penilaian keberhasilan rencana dan

pelaksanaan keperawatan gerontik untuk memenuhi kebutuhan lansia. Beberapa
kegiatan dalam evaluasi keperawatan antara lain:
a. Mengkaji ulang tujuan kriteria hasil yang telah ditetapkan,
b. Mengumpulkan data yang berhubungan dengan hasil yang diharapkan;
c. Mengukur pencapaian tujuan;
d. Mencatat keputusan atau hasil pencapaian tujuan;
e. Melakukan revisi atau modifikasi rencana keperawatan bila perlu.
DAFTAR PUSTAKA
Hartati,juni,2020.Karya Ilmiah Akhir Ners
http://repo.stikesperintis.ac.id/1182/1/18%20JUNI%20HARTATI.pdf

Wasena,chintara kevin arlando,2019. Kti Asuhan Keperawatan Pada Tn.M

Dengan Stroke Iskemik.
http://repo.stikesperintis.ac.id./832/1/11%20KEVIN%20ARLANDO
%20CHINTARA%20WASENA.pdf

Ajay.2019.Laporan Pendahuluan Stroke

https://id.scribd.com/doc/313772799/laporan -pendahuluan-stroke

dr.Verona handayani,verury.2020.Penyebab Stroke

https://www.halodoc.com/artikel/apa-saja-penyebab-stroke-ini-8-
jawabannya

Pokonda,Towona arif pascal.2019.Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan

Stroke Hemoragik.
https://id.scribd.com/doc/115994001/Asuhan-keperawatan-pada-
klien-dengan-stroke-hemoragik

Nugroho,galih salomo2014.Patofisiologi Stroke.

https://id.scribd.com/documen/24229309/patofisiologi-Stroke
 58

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.M DENGAN GANGGUAN

SISTEM PERSARAFAN “STROKE ”
DI RUANG BAJI DAKKA
RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR

OLEH

LENI SRI RAHAYU

LPT. 13201913
 59

AKADEMI KEPERAWATAN LAPATAU BONE

2021/2022

FORMAT PENGKAJIAN

A. PENGKAJIAN

a. Biodata
a. Nama : Tn.M
b. Usia : 65 Tahun
c. Jenis Kelamin : laki - laki
d. Tempat Tanggal Lahir : Lompo,15 oktober 1956
e. Pendidikan : SD
f. Alamat : Dusun Lompo, Desa Sengeng Palie
g. Agama : Islam
h. Pekerjaan : Petani
i. Status Pernikahan : Sudah menikah
j. Diagnose medis : Stroke Hemoragik
k. Tanggal masuk : 16 Oktober 2021
l. Tanggal pengkajian : 17 Oktober 2021
b. Biodata penanggung jawab
a. Nama : Ny.H
b. Usia : 50
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Pekerjaan : IRT
e. Alamat : Lompo, Desa Sengeng Palie
f. Hubungan dengan klien : Istri klien

c. Riwayat kesehatan
a. Keluhan Utama
Kelemahan sebagian tubuh/ektremitas atas dan bawah sebelah kanan
 60

b. Riwayat Penyakit sekarang

Klien bedrest total,tidak bisa menggerakkan ekstremitas atas dan bawah

sebelah kanan,pasien sulit diajak bicara dan mata tetap terbuka namun tidak
ada kontak mata saat diajak bebicara dan sudah tidak merespon lingkungan
sekitar.

c. Riwayat kesehatan masa lalu

Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat hipertensi
d. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga mengatakan di dalam keluarga klien memiliki penyakit keturunan
seperti hipertensi dan kakek klien pernah menderita penyakit yang sama
dengan klien.
Genogram

G1 X X X X

x x x x
G2

x 507 x
? x 65 x

25 24

Keterangan :

: laki laki : gariskawin

: Perempuan : garis keturunan

X : Meninggal : klien
 61

? : Umur tdak diketahui ------- : garis serumah

GI : Kakek dan nenek dari ayah dan ibu sudah meninggal karena faktor usia
GII : Ayah dan ibu klien sudah meninggal tanpa diketahui penyebabnya
GIII : Klien anak ketiga dari Empat bersaudara sedangkan istri klien anak kedua
dari tiga bersaudara, klien tidak memiliki dua anak laki-laki, dan klien
tinggal dengan isrinya dirumah nya

d. Pemeriksaan fisik
A. Keadaan umum klien
Penampilan dihubungkan dengan usia : Sesuai
Ekspresi wajah, bicara : Tegang , Tidak bisa/tidak merespon

B. Tanda-Tanda Vital
Vital Sign
Tekanan darah : 190/100 Mmhg
Pernapasan : 26 kali/menit
Suhu : 37 ‘c
Nadi : 97 kali/menit
Antropometri
Berat Badan : 74 kg
Tinggi Badan : 150 cm

C. Sistem Respirasi
Hidung : Hidung simetris;tampak menggunakan alat bantu
Pernapasan,tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa,
Irama pernafasan tidak teratur
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid; tidak ada tumor;
tidak ada nyeri tekan ataupun massa
Dada : Bentuk dada normal chest; tidak ada massa; tidak ada
nyeri tekan.

D. Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva anemis, terpasamg infus dilengan kiri, akral hangat, CRT < 3
 62

detik,tekanan darah diatas normal 190/100 mmHg,tidak ada bunyi jantung

tambahan.

E. Sistem Gastrointrstinal
Mulut dan tenggorokan: Kemampuan menelan kurang; tidak ada
pembengkakan,bibir kering,mulut tampak bersih.
tidak ada pendarahan gusi; tidak ada lesi.
Abdomen : Simetris; tidak ada nyeri pada ulu hati; tidak ada nyeri
tekan; tidak ada ulkus; tidak ada benjolan atau massa.
Anus : Tidak ada melena; tidak ada hemoroid; dan
tidak ada pendarahan rektum.

F. Sistem Penginderaan
Mata : Konjungtiva anemis; tidak ada nyeri tekan;reflek
terhadap cahaya +/+
Telinga : Bentuk telinga normal; simetris;klien tidak mengalami
gangguan pendengaran

G. Sistem Integumen
Rambut : Tekstur rambut baik; Tampak bersih; terdapat
canities (uban).
Kulit : Warna kulit sawo matang; tidak ada sianosis; tidak ada
ruam; tidak ada ikterus.

H. Sistem Muskuloskeletal
Kepala : bentuk kepala lonjong
Vertebra : bentuk normal
Pelvis : normal
Lutut : tidak terdapat pembengkakan
Kaki : ekstremitas bawah kanan dan kiri tampak lengkap,kaki
kanan mengalami kelemahan
Tangan : Ekstremitas atas tangan kanan mengalami kelemahan
Gerakan : ekstremitas atas dan bawah kanan tidak dapat digerakkan
 63

I. Sistem Endoktrin
Tidak intoleran terhadap panas atau dingin; tidak terdapat goiter; tidak terdapat
polifagia; tidak terdapat polidipsia; tidak terdapat poliuria.

J. Sistem Perkemihan
Klien tampak menggunakan kateter, kondisi kateter baik, output 500cc, klien
terpasang kateter karena mengalami penurunan kesadaran.

K. Sistem saraf
GCS : 5 :E2M2V1 : sopor
Pemeriksaan saraf kranial
I. Nervus olfaktorius : saraf sensori untuk penciuman
Penciuman : kemampuan penciuman tidak dapat dikaji karena
kesadaran menurun
II. Nervus optikus : saraf sensori
Tajam penglihatan dan lapang pandang : visus dan lapang pandang
tidak dapat diperiksa karena kesadaran menurun
III. Nervus okulomotorius
Pupil : diameter pupil 2 mm sama kiri dan kanan, bentuk bulat, reflek
terhadap cahaya +/+
IV. Nervus trochlearis
Gerakan mata ke lateral : bola mata tidak dapat bergerak kebawah dan
kemedial
V. Nervus trigeminus : sensorik dan motorik
Membuka mulut : pasien hanya sedikit menggerak-gerakkan
rahang,klien sedikit membuka mulut
VI. Nervus abdusen
Mengontrol pergerakan mata : bola mata tidak bisa diputarkan dan
tidak bisa menggerak-gerakkan konjungtiva karena kesadaran pasien
menurun
VII. Nervus fasialis : sensorik dan motoric
Pasien tidak bisa tersenyum, mengangkat alis mata, tidak dapat
memperlihatkan gigi dan bersiul karena kesadaran menurun
VIII. Nervus festibulokoklear : pendengaran
 64

Test webber dan rinne tidak dilakukan karena kesadaran pasien

menurun
IX. Nervus glosofaringeus : sensorik dan motoric
Daya mengecap dan reflek muntah : pasien tidak bisa membedakan
mana rasa manis dan asam karena kesadaran menurun
X. Nervus vagus : sensorik dan motoric
Pasien tidak bisa bersuara ,pasien bisa menelan
XI. Nervus aksesorius : motoric
Menoleh ,kekuatan otot : pasien tidak bisa mennggerakkan
bahu,kekuatan otot dan kontraksi otot ada namun tidak ada gerakan
sendi
XII. Nervus hipoglosus : motoric
Mengeluarkan lidah : klien tidak bisa menjulurkan lidah dan
menggerakkan kesemua arah

e. Aktivitas sehari-hari
No Jenis Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit
1 Nutrisi
Selera makan Baik Baik
Frekuensi makan 3× sehari 3 × sehari
Makanan yang disukai Sayuran hijau Sayur hijau
Makanan pantangan Makanan tinggi Makanan tinggi
garam gula dan garam
2 Cairan
Jenis minuman yang dikonsumsi Air Air mineral
Frekuensi minum dalam 24 jam 5× sehari 4-5× sehari
Kebutuhan cairan dalam 24 jam 2000-2500 cc 2500-3000 cc
3 Eliminasi
Buang Air Kecil
Tempat pembuangan WC
Frekuensi 4× sehari kateter
 65

Warna Kekuningan Kekuningan

Bau Khas Khas
Buang Air Besar
Tempat pembuangan WC Pampers
Frekuensi 1-2× sehari 1-2× sehari
Warna Kecoklatan Kecoklatan
Konsistensi Lunak Lunak
4 Istirahat tidur
Apakah cepat tidur Ya Ya
Jam tidur Tidak menentu Tidak menentu
Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada

f. Test Diagnostik
Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

Hemoglobin 13,2 gr/dL 13,2-17,2gr/dl
Leukosit 16,430 /mm3 4500-10.000sel/mm3
Hematokrit 35,2 % 34,9-44,5persen
Trombosit 347.000 /mm3 4,7- 6,1 juta
Ph 7,29 7,35-7,45 mmol/L
PaCO2 48 mmHg 35-45 mmHg
paO2 86 mmHg 85-95 mmHg
HCO3 24 Mmol/L 22-26 mEq/L

g. Therapy medik
Cairan Infus RL
Terpasang O2 9L/m
Citicolin
Mecobalamin
Kalnex
Manitol

DATA FOKUS

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 66

1. Keluarga klien mengatakan klien 1. Klien tampak mengalami penurunan kesadaran

mengalami penurunan kesadaran GCS : 5 E2M2V1 ( Sopor )
2. Keluarga klien mengatakan klien sesak
2. Klien tampak lemah
3. Keluarga klien mengatakan klien 3. klien bedrest total
mengalami kelemahan anggota gerak 4. tampak terpasang alat bantu pernafasaan
sebelah kanan (dyspnea)
5. Tekanan darah :190/100 Mmhg
Pernapasan : 26 kali/menit
Suhu : 37 ‘c
Nadi : 97 kali/menit

ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Penurunan kekuatan Gangguan

- Keluarga klien mengatakan klien otot dan massa otot Mobilitas
mengalami kelemahan anggota Fisik
gerak sebelah kanan
DO :
- ekstremitas atas dan bawah
kanan klien tampak tidak bisa
digerakkan
- klien tampak lemah
 67

- klien bedrest total

2 DS: Hambatan upayaPola napas tidak efektif

- Keluarga klien mengatakan klien napas
sesak
DO:
- tampak terpasang alat bantu
pernafasaan
- dyspnea
- RR : 26x/menit

3 DS: Infark jaringan Resiko

- Keluarga klien mengatakan klienOtak dan hipertensi Perfusi serebral
mengalami penurunan kesadaran tidak efektif
DO:
- Klien tampak mengalami
penurunan kesadaran
GCS : 5 E2M2V1 ( Sopor )
- TTV
TD :190/100 Mmhg
P : 26 kali/menit
S : 37 ‘c
N : 97 kali/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan mobilitas fisik b/d penurunan kekuatan oto dan massa otot d/d rentang
gerak (ROM) menurun
2. Pola napas tidak efektif b/d hambatan upaya napas d/d dyspnea
3. Risiko perfusi serebral tidak efektif b/d infark jaringan otak dan hipertensi d/d klien
tampak mengalami penurunan kesadaran
 68

INTERVENSI KEPERAWATAN

STANDAR STANDAR STANDAR INTERVENSI

NO DIAGNOSA LUARAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN KEPERAWATAN INDONESIA
INDONESIA INDOENSIA (SIKI)
(SDKI) (SLKI)

D.0054 Setelah dilakukan Dukungan mobilisasi

Gangguan mobilitas
intervensi selama Observasi:
fisik b.d penurunan3x24 jam, maka 1. Identifikasi adanya nyeri
kekuatan oto dan mobilitas fisik atau keluhan fisik lainnya
massa otot d.d meningkat dengan 2. Monitor frekuensi jantung
rentang gerak Kriteria Hasil: dan tekanan darah sebelum
(ROM) menurun -kekuatan otot memulai mobilisasi
meningkat 5 Teraupeutik:
- pergerakan 1. Fasilitasi aktivitas
ekstremitas mobilisasi dengan alat bantu ( mis.
meningkat 5 Pagar tempat
- rentang gerak tidur)
ROM meningkat 5 2. Libatkan keluarga untuk
- kelemahan fisik membantu pasien dalam
menurun 5 meningkatkan pergerakan.
Edukasi:
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
 69

2. Ajarkan mobilisasi sederhana yang

harus dilakukan ( mis. Duduk
ditempat tidur, pindah dari tempat
tidur ke kursi, dll)
D.0005 Manajemen Jalan Napas
2. Pola napas tidak Setelah dilakukan Observasi :
efektif b/d intervensi selama 1. monitor pola napas
hambatan upaya 3x24 jam , maka 2. monitor bunyi napas tambahan
napas d/d dyspnea Pola napas membaik Teraupeutik:
dengan kriteria 1. posisikan semi-fowler atau fowler
hasil: 2. berikan oksigen,jika perlu
- dispnea menurun 5 3. berikan minum hangat
- penggunaan otot Edukasi:
bantu napas 1. ajarkan teknik batuk efektif
menurun 5 Kolaborasi :
- frekuensi napas Kolaborasi pemberian bronkodilator,
membaik 5 ekspektoran,mukolitik,jika perlu
D0017 Pemantauan Tekanan Intrakranial
3. Risiko perfusi Setelah dilakukan Observasi:
serebral tidak intervensi selama - Identifikasi penyebab peningkatan
efektif b/d infark 3x24 jam, maka TIK (mis. Gangguan
jaringan otak dan perfusi serebral metabolism,edema
hipertensi d/d klien meningkat dengan serebral,hipertensi,peningkatan
tampak mengalami kriteria hasil : tekanan vena,obstruksi aliran cairan
penurunan - tingkat kesadaran serebrospnilas)
kesadaran meningkat 5 - Monitor peningkatan TD
- kesadaran - Monitor penurunan frekuensi jantung
membaik 5 - Monitor ireguleritas irama napas
- tekanan darah - Monitor penurunan tingkat kesadaran
membaik 5 Teraupeutik:
- Atur interval pemantauan sesuai
kondisi klien
Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi:
 70

- jelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan
- informasikan hasil pemantauan,jika perlu
 71

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI 1

No. DIAGNOSA WAKTU IMPLEMENTASI EV

1. Gangguan Minggu Dukungan mobilisasi S: keluarga klien me

mobilitas fisik b.d 17-10-2021 Observasi: kelemahan anggo
penurunan 07:30 - mengidentifikasi adanya keluhan fisik O: klien tmpak lema
kekuatan oto dan Hasil: keluarga klien mengatakan klien tidak Klien bedrest tot
massa otot d.d dapat menggerakkan ekstremitas kanan atas A: masalah belum te
rentang gerak dan bawah P: Intervensi dilanju
(ROM) menurun 07:32 - memonitor frekuensi jantung dan tekanan Observasi:
darah sebelum memulai mobilisasi 1. Identifikasi ada
Hasil: Nadi : 97x/menit lainnya
TD : 190/100 mmHg 2. Monitor frekuen
Teraupeutik: sebelum memulai m
07:35 - menfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat Teraupeutik:
bantu 1. Fasilitasi aktivitas
Hasil: Klien difasilitasi pagar ditempat tidur ( mis. Pagar tempat
07:37 - melibatkan keluarga untuk membantu pasien 2. Libatkan keluarga
dalam meningkatkan pergerakan. meningkatkan perge
Hasil: Klien dibantu keluarga Edukasi:
Edukasi: 1. Jelaskan tujuan da
07:40 - menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2. Ajarkan mobili
Hasil: Perawat menjelaskan tujuan
dilakukan ( mis. Du
mobilisasi agar klien terbantu dalam
tempat tidur ke kurs
melakukan aktivitas dengan menggunakan
alat bantu dan keluarga klien mengerti
07:44 - mengajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan
Hasil: keluarga klien mengerti ( mis. Duduk
ditempat tidur)
2 Pola napas tidak Manajemen Jalan Napas S: keluarga klien me
 72

efektif b/d Observasi : O: tampak menggun

hambatan upaya 07: 48 - memonitor pola napas pernafasan,frekuens
napas d/d dyspnea Hasil: pola napas abnormal (cepat),dengan
A: masalah belum teratas
frekuensi napas 26x/menit P: lanjutkan interven
07:50 - memonitor bunyi napas tambahan Observasi :
Hasil: tidak terdegar bunyi napas tambahan 1. monitor pola napa
Teraupeutik: 2. monitor bunyi nap
07:52 - memposisikan semi-fowler atau fowler Teraupeutik:
Hasil : posisi klien semi fowler 1. posisikan semi-fo
07:5 -memberikan oksigen 2. berikan oksigen,ji
Hasil : diberikan O2 9L/menit
3 Risiko perfusi Observasi: S: Keluarga klien menga
serebral tidak 07:58 - mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK penurunan kesadara
efektif b/d infark Hasil : karena tingginya tekanan darah O: kesadaran klien tampa
jaringan otak dan (hipertensi) (sopor)
hipertensi d/d klien -Memonitor peningkatan TD A: masalah belum te
tampak mengalami 08:00 Hasil : TD 190/100 mmHg P: intervensi dilanjutkan
penurunan - Memonitor penurunan frekuensi jantung Observasi:
kesadaran 08:04 Hasil : 97x/menit - Identifikasi penyeb
- Memonitor ireguleritas irama napas Gangguan metabo
08:06 Hasil : 26x/menit serebral,hipertensi
- Memonitor penurunan tingkat kesadaran vena,obstruksi alir
08:08 Hasil : GCS 5 : E2M2V1 : sopor - Monitor peningkat
Teraupeutik: - Monitor penurunan
- mengatur interval pemantauan sesuai - Monitor iregulerita
08:12 kondisi klien - Monitor penurunan
Hasil : Pemantauan dilakukan 1x dalam Teraupeutik:
24jam - Atur interval pema
Edukasi: Dokumentasikan hasil p
- Menjelaskan tujuan dan prosedur Edukasi:
pemantauan - jelaskan tujuan dan
 73

08:14 Hasil : keluarga klien paham

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ll

No. DIAGNOSA WAKTU IMPLEMENTASI EV

1. Gangguan mobilitas Senin Dukungan mobilisasi S : Keluarga klien

fisik b.d penurunan 18-10-2021 Observasi: menggerakkan ekstre
kekuatan oto dan 16:00 - mengidentifikasi adanya keluhan fisik O : klien tampak d
massa otot d.d Hasil: keluarga klien mengatakan klien pergerakan
rentang gerak (ROM) masih belum bisa menggerakkan Keadaan umum
menurun ekstremitas kanan atas dan bawah A : Masalah belum t
16:05 - memonitor frekuensi jantung dan P : intervensi dilanju
tekanan darah sebelum memulai Observasi:
mobilisasi 1. Identifikasi adan
Hasil: Nadi : 95x/menit lainnya
TD : 190/110 mmHg 2. Monitor frekuen
 74

Teraupeutik: sebelum memulai m

16:08 - menfasilitasi aktivitas mobilisasi Teraupeutik:
dengan alat bantu 1. Fasilitasi aktivitas
Hasil: Klien difasilitasi pagar ditempat ( mis. Pagar tempat t
tidur 2. Libatkan keluarga
16:10 - melibatkan keluarga untuk membantu meningkatkan perge
pasien dalam meningkatkan pergerakan. Edukasi:
Hasil: Klien dibantu keluarga 1. Ajarkan mobil
Edukasi: dilakukan ( mis. Du
16:12 - menjelaskan tujuan dan prosedur tempat tidur ke kursi
mobilisasi
Hasil: Perawat menjelaskan tujuan
mobilisasi agar klien terbantu dalam
16:14 melakukan aktivitas dengan
menggunakan alat bantu dan keluarga
klien mengerti
16:14 - mengajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan
Hasil: keluarga klien mengerti
( mis. Duduk ditempat tidur)

2 Pola napas tidak Manajemen Jalan Napas S: keluarga klien me

efektif b/d hambatan Observasi : klien tidak menggun
upaya napas d/d 16: 15 - memonitor pola napas O: tampak menggun
dyspnea Hasil: pola napas teratur ,dengan pernafasan,frekuensi
frekuensi napas 22x/menit A: masalah belum teratas
16:17 - memonitor bunyi napas tambahan P: lanjutkan interven
Hasil: tidak terdegar bunyi napas Observasi :
tambahan 1. monitor pola napa
Teraupeutik: 2. monitor bunyi nap
16:18 - memposisikan semi-fowler atau fowler Teraupeutik:
 75

Hasil : posisi klien semi fowler 1. posisikan semi-fow

16:20 -memberikan oksigen 2. berikan oksigen
Hasil : diberikan O2 3L/menit
3 Risiko perfusi serebral Observasi: S : Keluarga klien m
tidak efektif b/d infark 16:22 - mengidentifikasi penyebab diajak bicara dan
jaringan otak dan peningkatan TIK tidak ada kontak
hipertensi d/d klien Hasil : karena tingginya tekanan darah tidak merespon l
tampak mengalami (hipertensi) O: kesadaran klien tampa
penurunan kesadaran 16:24 -Memonitor peningkatan TD (sopor)
Hasil : TD 190/110 mmHg A: masalah belum te
- Memonitor penurunan frekuensi P: intervensi dilanjutkan
16:26 jantung Observasi:
Hasil : 95x/menit - Identifikasi penyeb
- Memonitor ireguleritas irama napas Gangguan metabol
16:28 Hasil : 22x/menit serebral,hipertensi
- Memonitor penurunan tingkat vena,obstruksi alir
16:30 kesadaran - Monitor peningkata
Hasil : GCS 5 : E2M2V1 : sopor - Monitor penurunan
Teraupeutik: - Monitor iregulerita
- mengatur interval pemantauan sesuai - Monitor penurunan
16:32 kondisi klien Teraupeutik:
Hasil : Pemantauan dilakukan 1x dalam - Atur interval pema
24jam
Edukasi:
- Menjelaskan tujuan dan prosedur
16:34 pemantauan
Hasil : keluarga klien paham

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI lll

No. DIAGNOSA WAKTU IMPLEMENTASI

 76

1. Gangguan mobilitas Selasa Dukungan mobilisasi S

fisik b.d penurunan 19-10-2021 Observasi: klie
kekuatan oto dan massa 08:00 - mengidentifikasi adanya keluhan fisik ekst
otot d.d rentang gerak Hasil: keluarga klien mengatakan klien masih belum bisa O
(ROM) menurun menggerakkan ekstremitas kanan atas dan bawah d
08:02 - memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum K
memulai mobilisasi A:
Hasil: Nadi : 95x/menit P:i
TD : 180/100 mmHg
Teraupeutik:
08:04 - menfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
Hasil: Klien difasilitasi pagar ditempat tidur
08:06 - melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan.
Hasil: Klien dibantu keluarga
Edukasi:
08:08 - menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
Hasil: Perawat menjelaskan tujuan mobilisasi agar klien
terbantu dalam melakukan aktivitas dengan menggunakan
alat bantu dan keluarga klien mengerti
08:10 - mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
Hasil: keluarga klien mengerti ( mis. Duduk ditempat
tidur)
2 Pola napas tidak efektif Observasi : S: k
b/d hambatan upaya 08:12 - memonitor pola napas mas
napas d/d dyspnea Hasil: pola napas teratur ,dengan frekuensi napas men
20x/menit pern
08:14 - memonitor bunyi napas tambahan O: t
Hasil: tidak terdegar bunyi napas tambahan pern
Teraupeutik: 20x
08:15 - memposisikan semi-fowler atau fowler A: masal
 77

Hasil : posisi klien semi fowler P:i

08:17 -memberikan oksigen
Hasil : diberikan O2 2L/menit
3 Risiko perfusi serebral Observasi: S:K
tidak efektif b/d infark 08:20 - mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK k
jaringan otak dan Hasil : karena tingginya tekanan darah (hipertensi) d
hipertensi d/d klien 08:22 -Memonitor peningkatan TD O: tingk
tampak mengalami Hasil : TD 180/100 mmHg (sop
penurunan kesadaran 08:25 - Memonitor penurunan frekuensi jantung A: m
Hasil : 95x/menit P: i
08:27 - Memonitor ireguleritas irama napas
Hasil : 20x/menit
08:30 - Memonitor penurunan tingkat kesadaran
Hasil : GCS 6 : E3M2V1 : sopor
Teraupeutik:
08:35 - mengatur interval pemantauan sesuai kondisi klien
Hasil : Pemantauan dilakukan 1x dalam 24jam
Edukasi:
08:36 - Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Hasil : keluarga klien paham