IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik (Lengkap) :

2. NIS/ NISN :
3. Tempat dan Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Anak ke :
7. Status dalam Keluarga :
8. Alamat Peserta Didik :
9. Telepon Rumah :
10. Sekolah Asal (SMP/ MTS) :
11. Di terima di Sekolah ini
a. Di Kelas : X (Sepuluh)
b. Pada Tanggal : 16 Juli 2020 :
12. Nama Orang Tua
a. Ayah :
b. Ibu :
c. Alamat Rumah :
d. Nomor Telepon Rumah/HP :
13. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah :
b. Ibu :
14. Wali Peserta Didik
a. Nama Wali :
b. No. Telp./ HP. :
c. Alamat Wali :
d. Pekerjaan Wali :

Makassar, 19 Desember 2020

Kepala Sekolah

3x4

Drs. Muh. Saleh Raja