·

SURAT PERNYATAAN ORANG TVA! WALl

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama A3~..f. £<?.4~

.. ..
Alamat J'089.l'Q.~ P.:T..9.J. p.~..9.2. ..
Pekerjaan

Agama ..l~J~.r.J .
Adalah oprang tua/ wali dari anak bernama:

Nama .L.a~~~A..~ My.~t~.i.i.0 .

Jenis kelamin Laki-laki / -Pef'etRf}tttm *)

Kelas ..G2 C..~D.9.~ ) .

Hubungan dcngan wali

Menyatakan dcngan sesungguhnya bahwa:

-
1. Mengijinkan/ Tidak mengijinkan anak tersebut untuk mengikuti Preses Pembelajaran
Tatap Muka di kelas pada Era Tatanan Baru tahun Ajaran 2020/2021
2. Berscdia rnembimbing dan mengawasi anak. tersebut untuk mcnaati dan mematuhi
protokol kesehatan selama mengikuti Proses PembeJajaran Tamp Muka di kelas pacta
Era Taranan Barn tahun Ajaran 202012021
3. Bersedia memenuhi dan mematuhi protokol kesehatan yang telah ditetapkan sekolah
4. Anak tersebut bersedia mengikuti proses pembelajaran tatap muka sesuai jadwal yang
telah ditetapkan sekolah
5. Tidak berkeberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti struktur protokol kesehatan \
yang telah ditetapkan sekolah.

Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dengan penuh rasa tanggungjawab
tanpa adanya tekanan/ paksaan.

s Q.\asa,,30Marot
.......... , 2021
Yang membuat pemyataan
Orang TuaJ Wall

1-, ~'#GI.i. ) ~

~ Gil'
A'wa~
- -
G; ..-METERAl
•_- &' -
TEMPEl -
E1DAOAJX076231210

~US Sa(lm