SIMPATIG FUTSAL AKADEMI

JL. Abidin RT.05/RW.01 Kel. Air Dingin Kec. Bukit Raya Pekanbaru - Riau

FORMULIR PENDAFTARAN SIMPATIG FUTSAL AKADEMI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ................................................................................................................

Alamat Lengkap : ................................................................................................................

................................................................................................................

Pekerjaan : ................................................................................................................
: 0761 - ................................................. Hp : ...........................................
No Telepon Rumah/Hp

Adalah Orang tua/Wali dari :

Nama lengkap : ................................................................................................................

Nama panggilan : ................................................................................................................

Jenis Kelamin : ................................................................................................................

Tempat Tanggal Lahir : ................................................................................................................

Nama Sekolah : ............................................................................... Kelas ......................

DATA FISIK :
a. Berat Badan : ...............................................................

b. Tinggi Badan : ...............................................................

c. Golongan Darah : ...............................................................

DATA PERLENGKAPAN :
a. Ukuran Kaos : ...............................................................
(s,m,l,xl)
b. Ukuran Sepatu : ...............................................................

c. Nama & No punggung

: ...............................................................

Dengan ini kami mengizinkan / tidak mengizinkan* Putra kami untuk mengikuti latihan futsal di
Simpatig Futsal Akademi dan akan mengikuti seluruh ketentuan dan tata tertib untuk kebaikan
bersama.

Pekanbaru , .......................... 2021

Orang tua siswa,

_______________________
*Coret yang tidak perlu