LAPORAN JAGA IGD RSUS

Disusun oleh:

Jennifer 01073170113

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

SILOAM HOSPITALS LIPPO VILLAGE — RUMAH SAKIT UMUM SILOAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
PERIODE 23 APRIL – 30 JUNI 2018
TANGERANG
 PASIEN 1

STATUS PASIEN

Identitas Pasien

Nama : Ny. Magdalena

Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 32 tahun
Tanggal Lahir : 12 Oktober 1985
Alamat : Pondok makmur
Pekerjaan : Karyawan swasta
No. RM : RSUS 00-81-40-xx

Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada Hari Senin, 18 Juni 2018 jam 22.10 di IGD
RSU Siloam

Keluhan Utama
Pasien mengeluh bisul yang pecah pada payudara kiri sejak 6 jam SMRS

Keluhan Tambahan
Pasien mengeluh rasa nyeri pada payudara kiri yang disertai dengan adanya benjolan yang sudah
ada sejak 1 minggu SMRS. Pasien juga merasa demam sejak 2 hari SMRS namun tidak
mengukur suhu.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSU Siloam dengan keluhan bisul yang pecah pada payudara kiri sejak 6
jam SMRS yang disertai rasa nyeri yang terus menerus. Bisul yang pecah mengeluarkan cairan
berwarna kuning dan sedikit darah. Keluhan ini berawal sejak 1 minggu yang lalu dimana pasien
merasa terdapat benjolan pada payudara kiri pasien yang semakin hari semakin membesar,
disertai rasa panas dan merah pada kulit disekitar benjolan. Pasien juga merasa demam sejak 3
hari yang lalu namun tidak mengukur suhu. Pasien tidak sedang menyusui , riwayat infeksi
seperti batuk berdahak dan demam sebelum gejala ini timbul disangkal. Mual dan muntah
disangkal serta buang air kecil dan bersar tidak ada keluhan. Penurunan berat badan juga
disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien menyangkal adanya keluhan serupa sebelumnya. Riwayat penyakit TBC , kanker,
hipertensi , diabetes mellitus, asma dan alergi disangkal.

Riwayat Pengobatan

Pasien mengkonsumsi paracetamol untuk menurunkan demam, namun demam hanya membaik
untuk sementara, setelah itu muncul lagi.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang mengeluhkan keluhan yang sama. Riwayat penyakit TBC,
kanker, hipertensi, diabetes mellitus, asma dan alergi pada orangtua pasien disangkal. Namun ibu
pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi.

Riwayat Sosial
Pasien tidak merokok maupun mengkonsumsi alkohol.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis (GCS E4M6V5)

Tanda Vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Laju nadi : 81 x/menit
Laju nafas : 20 x/menit
Suhu : 36,2 ̊ C, axilla
Saturasi : 99% pada udara kamar
Berat badan : 76 kg

Status Generalis

a) Kepala : Bentuk normosefal, deformitas (-)

b) Mata : pupil isokor, diameter 3mm/3mm, konjungtiva anemis
(-), sklera ikterik (-)
c) Mulut : Bibir kering, mukosa, lidah, palatum normal
d) Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-), hiperemis (-)
e) Telinga : Bentuk normal, serumen (-/-), sekret (-/-),
pendengaran kedua telinga normal
f) Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-), pembesaran
kelenjar tiroid (-)
g) Thorax
 Paru
Inspeksi : deformitas (-), bekas luka (-), perubahan warna kulit
(-), bentuk dada normal dan simetris, pergerakan dada
simetris
Palpasi : tactile fremitus simetris pada kedua lapang paru sama
kuat, ekspansi dada normal
Perkusi : bunyi sonor pada semua lapang paru, batas paru-hati
normal
Auskultasi : suara napas vesikuler, wheezing (-), ronchi (-)
 Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-).
 h) Abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen datar dan simetris, distensi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani pada seluruh regio
Palpasi : abdomen terasa supel, nyeri tekan (-)
i) Ekstremitas : lesi (-), edema (-), akral hangat

Status Lokalis

a) Regio mammae sinistra :

 Inspeksi : terdapat luka robekan ukuran 2cm dengan dasar subkutan, tepi tidak
rata, pus (+) , eritema (+)
 Palpasi : pada regio superior dan inferior lateral , massa (+) ukuran 6x5x5cm
dengan konsistensi padat , permukaan rata , mobile , fluktuasi (+) , sinus(+)

Pemeriksaan penunjang

 Laboratorium (19/06/2018, pk 1: 54)

Laboratorium Result Unit Reference Range
Haemoglobin 10.00 g/dL 10.80 – 12.80
Hematocrit 31.80 % 35.00 – 43.00

Erythrocyte 4.10 10^6/ul 3.60 – 5.20

White Blood Count 6.31 10^3/ul 6.00 – 17.00

Basophil 1 0–1

Eosinophil 3 1–3

Band Neutrophil 2 2–6

Segment Neutrophil 63 50 – 70

Lymphocyte 24 25 – 40

Monocyte 7 2–8

Platelet Count 360.000 150.000 – 440.000

ESR 30 mm/hours 0 – 10

MCV 77.60 73.00 – 101.00

MCH 24.40 23.00 – 31.00

MCHC 31.40 26.00 – 34.00

PT 11.20 seconds 9.40 – 11.30

INR 1.04

APTT 31.60 seconds 27.70 – 40.20

SGOT (AST) 9 U/L 0 - 32

SGPT (ALT) 6 U/L 0 – 33

Ureum 23.0 mg/dL <50.00

Creatinine 0.52 mg/dL 0.5 – 1.1

 eGFR 126.4 mL/mnt/1.73 >=60
m^2
Blood Random 130 mg/dL <200
Glucose
Sodium (Na) 139 mmol/L 137 – 145

Potassium (K) 3.5 mmol/L 3.6 – 5.0

Chloride (Cl) 104 mmol/L 98 - 107

 X-Ray Thorax (19/6/18, pk 3:08)

Technique: XR– Thorax PA / AP view

Findings:
Paru: normal
Mediastinum: Normal
Trakea dan bronkus: Normal
Hilus: Normal
Pleura: Normal
Diafragma: Normal
Jantung: CTR <50%
Aorta: normal
Vertebra thorakal dan tulang-tulang lainnya: Normal
Jaringan lunak: Normal
Abdomen yang tervisualisasi: Normal
Leher yang tervisualisasi: Normal

Impression:
Cor dan pulmo normal
Diagnosis Pre-Operatif

Abses mammae dextra

Tatalaksana IGD
o GV luka dan tutup dengan bactigrass
o Memasang IV no 20 v. radialis sinistra
 Injeksi ranitidine 50 mg IV bolus
 Injeksi ketorolac 30 mg IV bolus
 Injeksi Ceftriaxone 2 gr IV
 Injeksi Metronidazole 500 mg IV
 IVFD RL 500 ml /8 jam

Laporan Intraoperasi (20/06/18)

Operasi : Debridement abses mammae dextra + insisi biopsi
o Pasien tidur terlentang dengan general anesthesia
o Aseptik dan antiseptik dilakukan, persempit medan operasi dengan duh steril
o Lakukan incisi pada sinus dan buat 2 insisi lainnya
o Lakukan incisi biopsi untuk pemeriksaan patologi anatomi
o Keluar pus +/- 15 cc , lalu dikultus dan cek sensitivitas
o Lakukan nekrotomi, cuci dengan H2O2 3% lalu bilas dengan NaCl 0,9% steril
o Lalu dipasangkan 2 buah drain penrose, dan persempit lapangan dengan benang
polypropilen 2-0
o Operasi selesai
Diagnosis Pasca- Operasi

Abses mammae dextra

Followup

Tanggal 22/06/2018
S Nyeri pada bekas luka post -op , rembes (-) demam (-) , mual dan muntah
(-) , BAB dan BAK normal
O  KU : sakit ringan
 Kesadaran : CM, E4M6V5
 Tanda-Tanda Vital
 TD : 120/80 mmHg
 HR: 89x/mnt
 RR: 18x/mnt
 Suhu: 36.7 C
 SpO2: 100% room air
 Status Lokalis
 Regio mammmae sinistra
Inspeksi : bekas luka operasi tertutup kassa , rembes (-)

A Post debridement abses mammae dextra + incisi biopsy (POD 1)

P Observasi TTV, Terapi sesuai IMR
 PASIEN 2

Identitas Pasien

Nama : Bpk. Burhan

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Usia : 57 tahun
Tanggal Lahir : 9 Maret 1961
Alamat : KP Bitung
Pekerjaan : -
No. RM : RSUS 00-50-74-xx

Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada Hari Senin, 18 Juni 2018 jam 18.10 di IGD
RSU Siloam

Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri dan bengkak pada telapak kaki kanan sejak 1 bulan SMRS

Keluhan Tambahan
Pasien mengeluh merasa demam sejak 3 hari SMRS namun tidak mengukur suhu dan ada
mual namum tidak ada muntah.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSU Siloam dengan keluhan nyeri dan bengkak pada telapak kaki
kanan sejak 1 bulan SMRS. Menurut pasien, awalnya pasien berjalan di aspal tanpa
menggunakan alas kaki dan menginjak kerikil. 2 hari setelah itu, pasien baru menyadari
bahwa muncul luka pada telapak kaki kiri dan dibawa ke puskesmas oleh anak pasien untuk
diobati. Di puskesmas luka pada telapak kaki pasien dibersihkan dan didapatkan beberapa
batu kecil dan kotoran yang masuk ke kulit kaki pasien. Setelah itu, untuk merawat luka
tersebut pasien menggunakan betadine, namun tidak membaik dan luka semakin besar. Pasien
juga mengeluh demam sejak 3 hari SMRS namun tidak mengukur suhu. Terdapat mual namun
tidak muntah. Buang air kecil dan buang air besar tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami luka di leher namun sudah sembuh. Pasien memiliki riwayat
penyakit diabetes mellitus tipe 2 yang terkontrol, hipertensi dan penyakit TB paru.

Riwayat Pengobatan
Pasien dibawa oleh anaknya untuk mengobati luka pada telapak kaki pasien ke puskesmas dan
dibersihkan. Pasien juga memberikan betadine pada luka tersebut. Pasien mengkonsumsi obat
DM yaitu metformin.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang mengeluhkan keluhan yang sama. Riwayat penyakit TB,
kanker, hipertensi, asma dan alergi pada orangtua pasien disangkal. Namun ibu pasien
memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus dan ayah pasien memiliki hipertensi.

Riwayat Sosial
Pasien tidak merokok maupun mengkonsumsi alkohol.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis (GCS E4M6V5)

Tanda Vital
Tekanan darah : 170/80 mmHg
Laju nadi : 100 x/menit
Laju nafas : 21 x/menit
Suhu : 37,4 ̊ C
Saturasi : 99% pada udara kamar
Berat badan : 110 kg

Status Generalis

j) Kepala : Bentuk normosefal, deformitas (-)

k) Mata : pupil isokor, diameter 3mm/3mm, konjungtiva anemis
(-), sklera ikterik (-)
l) Mulut : Bibir kering, mukosa, lidah, palatum normal
m) Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-), hiperemis (-)
n) Telinga : Bentuk normal, serumen (-/-), sekret (-/-),
pendengaran kedua telinga normal
o) Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-), pembesaran
kelenjar tiroid (-)
p) Thorax
 Paru
Inspeksi : deformitas (-), bekas luka (-), perubahan warna kulit
(-), bentuk dada normal dan simetris, pergerakan dada
simetris
Palpasi : tactile fremitus simetris pada kedua lapang paru sama
kuat, ekspansi dada normal
Perkusi : bunyi sonor pada semua lapang paru, batas paru-hati
normal
Auskultasi : suara napas vesikuler, wheezing (-), ronchi (-)
 Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-).
q) Abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen datar dan simetris, distensi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
 Perkusi : timpani pada seluruh regio
Palpasi : abdomen terasa supel, nyeri tekan (-)
r) Ekstremitas : ulkus pada telapak kaki kanan, eritema (+), edema(+)

Status Lokalis

Regio plantar pedis dextra :

 Look : diskontinuitas jaringan dengan tepi yang lebih tinggi daripada dasarnya, tepi tidak
rata dan bergaung dengan dasar otot dan tendon yang tertutup oleh pus , ukuran 2x2x2 cm
disertai dengan eksudat, pus, jaringan nekrotik. Pada kulit sekitar terdapat eritema dan
edema, tanda-tanda inflamasi (+).
 Feel : hangat , nyeri tekan (+)
 Move : aktif (+) , pasif (+), ROM tidak terbatas

Pemeriksaan penunjang

 Laboratorium (19/06/2018, pk 1: 54)

Laboratorium Result Unit Reference Range
Haemoglobin 11.30 g/dL 13.20 -17.30
Hematocrit 33.00 % 35.00 – 43.00

Erythrocyte 4.85 10^6/ul 4.40 – 5.90

White Blood Count 19.07 10^3/ul 3.80 – 10.60

Basophil 0 0–1

Eosinophil 2 1–3

Band Neutrophil 3 2–6

Segment Neutrophil 79 50 – 70

Lymphocyte 8 25 – 40

Monocyte 8 2–8

Platelet Count 379.000 150.000 – 440.000

ESR 47 mm/hours 0 – 15

MCV 68.00 80.00 – 100.00

MCH 23.30 26.00 – 34.00

MCHC 34.20 32.00 – 36.00

PT 10.60 seconds 9.40 – 11.30

INR 0.98

APTT 39.60 seconds 27.70 – 40.20

SGOT (AST) 11 U/L 0 - 32

SGPT (ALT) 12 U/L 0 – 33

Ureum 21 mg/dL <50.00

Creatinine 0.72 mg/dL 0.5 – 1.3

 eGFR 103.6 mL/mnt/1.73 >=60
m^2
Blood glucose POCT 302 mg/dL <200

Sodium (Na) 130 mmol/L 137 – 145

Potassium (K) 3.9 mmol/L 3.6 – 5.0

Chloride (Cl) 88 mmol/L 98 - 107

 X-Ray Thorax (19/6/18, pk 3:08)

Technique: XR– Thorax PA / AP view

Findings:
Paru: Infiltrat pada suprahiler kanan, perihiler
bilateral dan parakardial bilateral , fibrosis pada
lapangan tengah paru kiri , nodul pada lapangan
atas dan bawah paru kanan.
Mediastinum: Normal
Trakea dan bronkus: Normal
Hilus: Normal
Pleura: Normal
Diafragma: Normal
Jantung: CTR <50%
Aorta: normal
Vertebra thorakal dan tulang-tulang lainnya: Normal
Jaringan lunak: Normal
Abdomen yang tervisualisasi: Normal
Leher yang tervisualisasi: Normal

Impression:
TB paru lama aktif
Nodul pada lapangan atas dan bawah kanan DD/tuberculoma

 X – Ray pedis dextra

Technique : AP/ oblique view

Talus : normal
Calcaneus : normal
Navicular : normal
Cuboid : normal
Tulang cuneiform : normal
Metatarsalia : normal
Falang proximal : normal
Falang media : normal
Falang distal : normal
Densitas tulang : normal
Sendi tarso-metatarsal : normal
Sendi metatarsofalangeal :
normal
Sendi inter-falangeal
proximal : normal
Sendi inter-falangeal distal :
normal

Impression
Tidak tampak gambaran
osteomyelitis pedis dextra

Diagnosis Pre-Operatif

Ulkus DM a/r plantar pedis

Tatalaksana IGD
  Membersihkan luka dengan NaCl 0,9% 500 ml , menutup luka dengan kassa lembab
 Memasang IV line no 20 di metacarpal sinistra
o Injeksi omeprazole 40 mg IV bolus
o Cairan Asering 500ml/6 jam
o Ampicillin sulbaktam 1,5gr + NaCl 100cc

Laporan Intraoperasi (20/06/18)

Operasi : Debridement ulkus pedis dextra

o Pasien tidur terlentang dengan regional anesthesia
o Aseptik dan antiseptik dilakukan, persempit medan operasi dengan duh steril
o Lakukan nekrotomi, keluar pus +/- 10 cc, cuci dengan H2O2 3% lalu bilas dengan NaCl
0,9% steril
o Lalu diletakkan 2 buah tampon betadine
o Operasi selesai

Diagnosis Pasca- Operasi

Ulkus pedis a/r plantar pedis dextra

Followup

Tanggal 21/06/2018
S Nyeri pada bekas luka post-op , rembes (-) demam (-) , mual (-), muntah
(-) BAK BAB normal.
O  KU : sakit sedang
 Kesadaran : CM, E4M6V5
 Tanda-Tanda Vital
 TD: 160/100mmHg
 HR : 90x/mnt
 RR: 20x/mnt
 Suhu: 36.5 C
  SpO2: 100% room air
 Status lokalis
 Regio plantar pedis dextra
 Inspeksi : bekas luka post op tertutup kassa, rembes (-)

A Post debridement ulkus plantar pedis dextra

P Observasi TTV ,Terapi sesuai IMR ,aff tampon betadine 2x24jam