LAPORAN KASUS

Osteoarthritis Grade III pro Total Knee Arthroplasty

Pembimbing:

dr. Alphonsus Arya Abikara, Sp.OT

Disusun oleh:

dr. Julang Fahman

Program Dokter Internship

Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan
Periode 2019-2020
KATA PENGANTAR

i
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ..................................................................................................................... i
DAFTAR ISI ................................................................................................................................... ii
BAB 1 LAPORAN KASUS ........................................................................................................... 1
Anamnesis ................................................................................................................................... 1
Keluhan Utama: ...................................................................................................................... 1
Riwayat Penyakit Sekarang: ................................................................................................... 1
Riwayat Penyakit Dahulu ....................................................................................................... 2
Riwayat Penyakit Keluarga..................................................................................................... 2
Riwayat Alergi ........................................................................................................................ 2
Riwayat Sosial Ekonomi ......................................................................................................... 2
Pemeriksaan Fisik ....................................................................................................................... 3
Status Generalis ...................................................................................................................... 3
Status Lokalis .......................................................................................................................... 4
Pemeriksaan Penunjang .............................................................................................................. 5
Laboratorium (18/6/2020) ....................................................................................................... 5
EKG (18/6/2020) .................................................................................................................... 6
X-Ray Thoraks (18/6/2020) .................................................................................................... 6
Xray Genu bilateral (2/3/2020) ............................................................................................... 7
Resume........................................................................................................................................ 8
Diagnosis Kerja ........................................................................................................................... 8
Tatalaksana Awal ........................................................................................................................ 9
Persiapan Operasi........................................................................................................................ 9
Prosedur Operasi ....................................................................................................................... 10
Post Operasi .............................................................................................................................. 12
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ................................................................................................... 13
Osteoartritis ............................................................................................................................... 13
Definisi.................................................................................................................................. 13
Epidemiologi ......................................................................................................................... 13
Faktor Risiko ......................................................................................................................... 13

ii
 Etiologi.................................................................................................................................. 14
Anatomi................................................................................................................................. 14
Patogenesis dan patofisiologi ................................................................................................ 15
Diagnosis............................................................................................................................... 17
Diagnosis Banding ................................................................................................................ 19
Tatalaksana ........................................................................................................................... 19
Komplikasi ............................................................................................................................ 21
Total knee arthroplasty ............................................................................................................. 22
Definisi.................................................................................................................................. 22
Indikasi & kontraindikasi ...................................................................................................... 22
Teknik Operasi ...................................................................................................................... 23
Komplikasi13 ......................................................................................................................... 28
Post op rehab ......................................................................................................................... 29
BAB 3 ANALISIS KASUS .......................................................................................................... 30
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................................... 31

iii
 BAB 1 LAPORAN KASUS

Nama : Ny. Mrtsh

Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 60 thn
No. Rekam Medis : 118674
Alamat : Kp Maruga, Ciputat, Tangerang Selatan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal Masuk IGD : 18 Juni 2020
Tanggal Pemeriksaan : 18 Juni 2020

Anamnesis

Keluhan Utama:
Nyeri pada lutut kiri yang semakin memberat sejak 2 minggu sehingga sulit berjalan dan
beraktivitas.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada lutut kiri sampai terjatuh saat berjalan 1 hari
SMRS. Nyeri paling dirasakan pada lutut kiri sisi luar menjalar sampai dengan pinggang dan
mata kaki. Rasa kesemutan maupun seperti disetrum disangkal, kelemahan satu sisi anggota
gerak disangkal. Skala nyeri dinilai 7/10 pada posisi tertentu.
Pasien sudah mengeluhkan nyeri lutut kanan dan kiri sejak 2 tahun dan dikatakan
menyebabkan kesulitan beraktivitas sejak 3 bulan SMRS dan menjadi lebih sering muncul. Nyeri
dirasakan setiap hari terutama saat berjalan, hendak duduk, saat solat, dan saat tidur malam.
Pasien baru mulai berobat 3 bulan SMRS, pada bulan pertama, lutut pasien di foto rontgen
kemudian diberikan suntikan anti-nyeri pada sendi kanan dan kiri kemudian pasien merasa tidak
nyeri pada kedua lutut. satu minggu kemudian pasien merasakan nyeri kembali pada lutut kiri,
pasien mengonsumsi mefinal untuk meredakan nyeri selama 2 bulan. Pasien tidak kontrol ke poli

31
kembali karena adanya wabah COVID-19. Satu hari SMRS, pasien merasakan nyeri pada
lututnya yang tidak tertahankan sehingga pasien terjatuh ketika berjalan.
Pasien mengeluhkan kakinya terasa nyeri dan kaku saat mau tidur dan ketika bangun
pagi. Kaku dirasakan kurang lebih 15 menit, membaik dengan masase lutut dan paha sisi kanan,
dekat lutut.
Pasien tidak mengeluhkan demam, batuk, sesak, maupun nyeri tenggorokan. Nyeri
kepala, nyeri perut, buang air besar cair dan masalah berkemih disangkal. Riwayat jatuh
sebelumnya disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi grade II tidak terkontrol dengan captopril 2 x 25mg dan amlodipin 1 x 10mg
TB paru on OAT kat 1 - bulan ke-8
Diabetes Mellitus disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat operasi sebelumnya disangkal
Riwayat konsumsi obat pengencer darah disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan serupa. Riwayat hipertensi dan diabetes
mellitus dikeluarga tidak diketahui.

Riwayat Alergi
Riwayat alergi terhadap makanan atau zat tertentu disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi

Aktivitas pasien mengurus rumah tangga dan mengurus suami yang mengalami stroke sumbatan.
Pasien hanya tinggal berdua dengan suaminya, pasien tidak memiliki waktu khusus untuk
olahraga. Pasien tidak merokok maupun minum alkohol. Pasien sudah menopause.

2
Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
Keadaan umum: tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos mentis GCS E4V5M6
Tanda Vital:
Tekanan Darah: 170/100
Nadi: 90 x/menit
Pernapasan: 20 x/menit
Suhu: 37.5oC
BB: 100 Kg Panjang Badan: 160 cm
BMI: 39.06 (Klasifikasi obesitas kelas 2)

Kepala
Mata: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Pupil 2 mm isokor, Refleks cahaya +/+
Telinga: Tidak ada kelainan
Hidung: Tidak ada kelainan
Mulut: Tidak ada kelainan
Leher: Tidak ada kelainan

Thorax
Pulmo
Inspeksi: Bentuk dada normal, pergerakan dada statis dan dinamis simetris,
tidak ada kelainan
Palpasi: Pengembangan dada simetris, TVF simetris
Perkusi: Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi: Bunyi napas vesikular +/+, rhonci -/-, mengi -/-
Cor
Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak
Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavia sinistra 2 cm medial
Perkusi: Batas jantung normal
Auskultasi: S1S2 Reguler, murmur (-), gallop (-)
3
Abdomen
Inspeksi: Datar tidak tampak kelainan.
Auskultasi: Bising usus (+) normal.
Palpasi: Supel, nyeri tekan (-), pembesaran hepar lien tidak teraba.
Perkusi: Timpani di seluruh lapang perut

Ekstrimitas: Akral teraba hangat pada seluruh ekstremitas, tidak dijumpai edema pada
keempat ekstremitas, CRT <2 detik, kekuatan 5 pada seluruh sendi.

Status Lokalis
Ekstrimitas inferior regio artikulasio genu sinistra
Look: Posisi simetris dan normal, valgus/varus (-/-), Eritema (-), edema (-), bekas luka (-),
deformitas (-) genu sinistra tampak lebih besar sedikit dari genu dextra. Tidak tampak
muscle wasting pada otot quadricep bilateral. Bekas luka (-/-), memar (-/-).
Feel: Hangat (-/-), penonjolan tulang (-), penebalan sinovial (+), vastus lateralis femur kiri
teraba lebih spastik dibandingkan femur kanan, patellar tap (-).
Move: Range of motion fleksi dan ekstensi secara aktif maupun pasif dalam batas normal,
krepitasi (+), nyeri pada genu sinistra sisi lateral (+) saat dilakukan fleksi 140o. Friction
test (-/-), apprehantion test tidak ditemukan subluksasi patella. Ligamen kolateral baik,
sag sign dan drawer test dalam batas normal.

4
Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (18/6/2020)
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI REFERENSI SATUAN
DARAH LENGKAP
Hemoglobin 12,7 11,7 - 15,5 g/dL
Leukosit 7,2 3,6 - 11 103/µL
Hematokrit 36 35 - 47 %
Trombosit 163 150 - 440 103/µL
RBC 3,8 3,8 - 5,2 106/µL
Hitung Jenis Leukosit
Basofil 0 0-1 %
1
Eosinophil 6 2-4 %
Batang 1 3-5 %
Segmen 60 50 - 70 %
Limfosit 27 25-40 %
Monosit 6 2-8 %
MCV 93 80 – 100 fL
MCH 33 26 – 34 pg
MCHC 36 32 – 36 g/dL
Hemostasis
PT 9,8 9,9 - 11,8 Detik
2 Kontrol 11,4 Detik
APTT 26,7 23,0 - 30,2 Detik
Kontrol 24,0 Detik
Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 152 <140 mg/dL
Ureum 20 10 - 50 mg/dL
3
Creatinine 0,68 < 0,95 mg/dL
SGOT 15 < 31 U/L
SGPT 11 < 31 U/L

5
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI REFERENSI SATUAN
Elektrolit
Natrium 145 136 - 145 mmol/L
4
Kalium 4,6 3,3 - 5.1 mmol/L
Chlorida 106 98 - 106 mmol/L
Imunoserologi
5
CRP Kuantitatif 0.85 < 0,5 mg/dL

EKG (18/6/2020)

X-Ray Thoraks (18/6/2020)

- Foto asimetris, inspirasi cukup

- Cor membesar (CTR>50%) ke lateral kiri dengan apeks tertanam pada diafragma, pinggang
jantung normal, kranialisasi (-), elongatio aorta (+)
- Sinuses dan diafragma normal

6
- Pulmo:
o Hili normal
o Corakan bronkovaskuler bertambah
o Infiltrat pada lapang atas dan parakardial
kanan tampak menipis
- Skeletal: intak

Kesan: Gambaran Bronkhitis, TB paru

perbaikan, Kardiomegali tanpa bendungan paru,
dengan elongatio aorta

Xray Genu bilateral (2/3/2020)

Tampak osteofit pada condylus

lateral-medial os femur dan
tibia dan os patella
Sela sendi mulai menyempit
dan permukaan sendi sklerotik
Eminentia intercondilodea
meruncing

Kesan:
Osteoarthritis genu bilateral
grade II bilateral

7
Resume
Pasien perempuan usia 60 thn datang dengan nyeri pada lutut kiri yang semakin sering dan
memberat sejak 2 minggu sehingga sulit berjalan dan beraktivitas. Nyeri awalnya sudah
dirasakan sejak 2 tahun, 3 bulan terakhir terasa menyulitkan aktivitas karena semakin nyeri.
Nyeri paling sering dirasakan saat berjalan, hendak duduk, saat solat dan akan tidur. Kaki akan
terasa kaku ketika pasien hendak tidur pada malam hari dan bangun tidur kurang lebih 15 menit
dengan masase vastus lateralis. Oleh karena merasa terganggu, pasien berobat ke poli, dilakukan
pemeriksaan rontgen lutut kanan dan kiri. Dinyatakan OA grade III. Rasa nyeri berkurang
dengan injeksi anti-nyeri dan konsumsi mefinal. Riwayat hipertensi grade II tidak terkontrol
dengan captopril 2 x 25mg dan amlodipin 1 x 10mg, TB paru on OAT kat 1 - bulan ke-8.
Kegiatan pasien mengurus rumah tangga dan suami yang stroke seorang diri di rumah. Pasien
sudah menopause.

Pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis dengan obesitas kelas 2. Tekanan darah
170/100. Status generalis dalam batas normal. Pada status lokalis genu sinistra, genu sinistra
tampak lebih besar sedikit dari genu dextra, teraba penebalan sinovial. Pada pemeriksaan
gerakan pasif ditemukan krepitasi dan nyeri terutama pada sisi lateral saat dilakukan fleksi 140 o.

Pemeriksaan penunjang lab dan rontgen paru dalam batas normal, rontgen genu tampak
osteoarthritis grade III. Pemeriksaan menggunakan kuesioner SF-36 dan kuesioner WOMAC
pada pasien terlampir pada bagian lampiran. Skor fungsi fisik: 20%, keterbatasan karena
kesehatan fisik: 50%; permasalahan emosi: 100%; energi/fatigue: 25%, Emotional well-being:
68%, fungsi sosial functioning: 75%, Nyeri: 45%, kesehatan secara umum: 40%, perubahan
kesehatan: 50%, skor WOMAC: 39,4.

Diagnosis Kerja
Osteoarthritis grade III
Hipertensi grade II tidak terkontrol
TB paru on OAT 8 bulan

8
Tatalaksana Awal
Paracetamol 500mg 3x1 tab
Inj omeprazole 2x1 amp
Inj ondanentron 3x1 amp
IVFD ringer lactate 500 mL/12 jam

Persiapan Operasi
(18/6/2020 pkl 19.00)
S: Pasien tidak ada keluhan
O: TD: 170/70 HR: 98 RR: 18 x/menit T:37oC
A: Osteoarthritis grade 3 + Pro TKR
P: ekstra captopril 25mg

(18/6/2020 pkl 22.00)

S: Pasien tidak ada keluhan
O: TD: 130/70 HR: 98 RR: 18 x/menit T:37oC
A: Osteoarthritis grade 3 + Pro TKR
P: Toleransi operasi

Toleransi operasi ringan di bidang paru

Toleransi operasi risiko sedang untuk narcose umum dari bidang penyakit dalam
Toleransi operasi sedang di bidang jantung

(19/6/2020 pkl 05.00)

S: Pasien tidak ada keluhan
O: TD: 170/70 HR: 98 RR: 18 x/menit T:37oC
A: Osteoarthritis grade 3 + Pro TKR
P: ekstra amlodipin 10mg

(19/6/2020 pkl 11.00)

S: Pasien tidak ada keluhan
O: TD: 160/80 HR: 98 RR: 18 x/menit T:37oC
A: Osteoarthritis grade 3 + Pro TKR
P: Konsul SpJP, instruksi ekstra captopril 12,5mg sublingual
Konsul SpOT, acc operasi

9
Prosedur Operasi
Pasien dalam posisi supine dengan anestesi spinal.
Dipasang tourniquet pada proksimal femur sinistra, diberikan tekanan 400
Asepsis dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya.
Dilakukan prosedur pemasangan duk steril.
Insisi anterior knee sinistra sepanjang yang dibutuhkan sehingga dapat menampilkan bagian dari
distal femur dan bagian proksimal dari tibia.

Arthrotomy
Dibuka lapis demi lapis dengan melindungi pembuluh darah, otot, dan saraf sampai dengan
medial patella retinakulum kemudian dilakukan eversi patella sehingga dapat menampilkan
permukaan distal femur dan permukaan proksimal dari tibia, serta sisi dari permukaan artikular
dari patella.
Lutut ditekuk sampai dengan 90o untuk mempermudah akses ke dalam sendi

Osteotomi femur dan tibia

- Femur
Pembuatan akses femoral canal (FC) menggunakan bor intramedular (IM).
Pembuatan FC ditujukan untuk titik pemasangan alat pandu gergaji tulang pertama untuk
menentukan sudut pemotongan bagian distal femur disesuaikan dengan axis
transepicondylar (TEA).
Setelah dilakukan pemotongan alat pemandu diganti dengan alat pengukur ketebalan
sendi prostetis sehingga terdapat tanda pada sisi distal femur untuk pemasangan alat
pandu pemotongan tulang, distal femoral cutting block (DFCB) untuk dilakukan
pemotongan sisi anterior femur.
Dilakukan pemotongan pada sisi anterior femur sambil melindungi jaringan lunak di
sekitarnya.
Setelah pemotongan sisi anterior, DFCB diganti dengan DFCB lain dengan ukuran yang
lebih kecil (DFCBk), yang peletakannya disesuaikan dengan sisi anterior femur yang
telah dipotong. Mengikuti alat pandu DFCBk dilakukan pemotongan ulang sisi anterior,
posterior, dan potong talang (chamfer cut) anterior dan posterior.

10
 Squester tulang dibersihkan
Dilakukan insisi pada anterior dan posterior cruciate ligament

- Tibia
Proksimal tibia akan dipotong berdasarkan alat pandu ekstramedular agar terpotong tegak
lurus dengan axis tibia.
Extension gap dapat diidentifikasi setelah dilakukan pemotongan tibia proksimal
Spacer block kemudian dipasang pada sisi proksimal yang sudah dipotong, kemudian
keseimbangan sendi diperiksa menggunakan allignment rod untuk memfasilitasi dan
memverifikasi kemiringan tulang tibia.

Arthroplasty
Dilakukan pemasangan femoral trial kemudian dibuat intercondylar notch yang tegak lurus
dengan TEA. Lutut kemudian diekstensikan dan provisional spacer untuk evaluasi kesesuaian
posisi dan stabilitas sendi prostetis. Dilakukan implant komponen femoral pada distal femur,
komponen tibial pada proksimal tibia serta plastic spacer di antara keduanya.
Dilakukan resurfacing pada sisi artikular patella
kemudian posisinya dikembalikan
Tekanan tourniquet dikurangi secara perlahan, kontrol perdarahan
Pasang drain
Luka ditutup
Dijahit lapis demi lapis
Operasi selesai
Dilakukan pembalutan dengan elastic band dimulai dari setengah distal femur sampai dengan
setengah proksimal tibia.

11
Post Operasi
(19/6/2020 pkl 16.00)
S: Pasien tidak ada keluhan
O: TD: 140/80 HR: 64
RR: 14 x/menit T: 36,5oC
A: Osteoarthritis grade 3 PEMERIKSAAN HASIL REFERENSI SATUAN
varus knee, DARAH LENGKAP
Post TKR + osteotomi
Hemoglobin 12,2 11,7 - 15,5 g/dL
P: Ceftizoxime 2x1
Ketorolac 3x1 Leukosit 10,5 3,6 - 11 103/µL
Paracetamol 3x1 Hematokrit 34 35 - 47 %
Omeprazole 3x1 Trombosit 160 150 - 440 103/µL
Cek darah rutin

(20/6/2020 pkl 06.00)

S: Nyeri luka operasi, pergerakan lutut kiri terbatas
O: TD: 107/60 HR: 70 RR: 20x/menit T: 36oC
Edema femur-cruris sinistra (-), drain 90cc
A: Osteoarthritis grade 3 + varus knee, post TKR + osteotomi
P: Ceftizoxime 2x1 Ketorolac 3x1
Paracetamol 3x1 Omeprazole 3x1
Ramipril 1x1, Amlodipin 1x1, Bisoprolol 1x1

(21/6/2020 pkl 06.00)

S: Nyeri luka operasi berkurang, pergerakan kaki masih terbatas
O: TD: 157/94 HR: 100 RR: 20x/menit T: 37,6oC
Edema femur-cruris sinistra (-), drain /24 jam 90cc
A: Osteoarthritis grade 3 + varus knee, post TKR + osteotomi
P: Ceftizoxime 2x1 Ketorolac 3x1
Paracetamol 3x1 Omeprazole 3x1
Ramipril 1x1, Amlodipin 1x1, Bisoprolol 1x1

(22/6/2020 pkl 06.00)

S: Nyeri luka operasi berkurang, pergerakan kaki semakin baik
O: TD: 160/90 HR: 91 RR: 20x/menit T: 37,2oC
Edema femur-cruris sinistra (-), drain /24 jam 50cc
A: Osteoarthritis grade 3 + varus knee, post TKR + osteotomi
P: Ceftizoxime 2x1 Ketorolac 3x1
Paracetamol 3x1 Omeprazole 3x1
Ramipril 1x1, Amlodipin 1x1, Bisoprolol 1x1

12
 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

OSTEOARTRITIS

Definisi
Osteoartritis (OA) adalah penyakit pada sendi yang disebabkan oleh proses degenerasi
yang bersifat progresif, yang diawali dengan menipisnya kartilago sendi, hipertrofi,
remodelling tulang subkondral, dan inflamasi sekunder pada membran sinovial.1

Epidemiologi
Laporan tingkat prevalensi bervariasi, tergantung pada metode evaluasi. Studi otopsi
menunjukkan OA terjadi pada usia 65 tahun. Survei berdasarkan radiografi menunjukkan
bahwa prevalensi OA pada usia di bawah 30 tahun hanya 1% sedangkan pada usia 60
tahun mencapai di atas 50%.2 Menurut WHO prevalensi osteoartritis di seluruh dunia
pada pria adalah 9,6% dan pada wanita berusia di atas 60 tahun sebanyak 18%.3 Kejadian
OA pada pasien di Amerika Serikat adalah 240 per 100.000 pasien per tahun.4 Sedangkan
di Indonesia, prevalensi osteoartritis pada usia 61 tahun adalah 5%. Sementara itu,
prevalensi osteoartritis lutut masih cukup tinggi di Indonesia, 15,5% terjadi pada pria dan
12,7% terjadi pada wanita dari total populasi Indonesia yang berjumlah 255 juta orang.3

Faktor Risiko
Beberapa faktor risiko yang mendukung terjadinya OA dibagi menjadi 2 yaitu faktor
risiko yang tidak dapat dimodifikasi dan dapat dimodifikasi.1,5
Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi:
- Jenis kelamin wanita yang telah mengalami menopause lebih banyak mengalami
OA karena osteoporosis
- Usia lanjut
- Genetik
Faktor risiko yang dapat dimodifikasi:
- Trauma sendi
- Aktivitas yang banyak membebani lutut

31
 - Lemahnya otot
- Berat badan yang berlebih
- Sindrom metabolik seperti obesitas sentral, dislipidemia, hipertensi, dan diabetes.

Etiologi
- Primary
Istilah OA primer digunakan untuk proses degenerasi sendi yang penyebabnya
tidak dapat diidentifikasi atau idiopatik. Penggunaan sendi atau membebani sendi
secara berlebihan, berulang, dan dalam jangka waktu yang lama dapat
mempercepat proses degenerasi. Massa tubuh yang berlebihan dapat menjadi
beban bagi sendi terutama sendi lutut sehingga dapat mempercepat proses OA. 1

- Secondary
Proses degenerasi juga dapat dicetuskan oleh kondisi tertentu sehingga disebut
OA sekunder. Beberapa kondisi yang dapat menjadi faktor pencetus OA adalah
dislokasi sendi kongenital, infeksi sendi, gangguan inflamasi pada sendi,
gangguan metabolik seperti gout, hemarthroses berulang pada hemophilia, dan
sebagainya.1

Anatomi
Sendi lutut terdiri atas 2 sendi yang berbeda yaitu sendi patellofemoral dan tibiofemoral.
1. Sendi patellofemoral (PFJ) berfungsi untuk meningkatkan lengan tuas mekanisme
ekstensor. Patela mentransmisikan gaya tarik yang dihasilkan oleh tendon paha depan
ke tendon patela. Kekuatan kontak maksimum antara patela dan femoral trochlea
terjadi pada 45 derajat fleksi lutut, dan kekuatan reaksi sendi mencapai 7 kali berat
badan dalam posisi jongkok dalam. Otot paha depan memberikan stabilitas dinamis
PFJ, dan pengekangan anatomi pasif meliputi 4:
- Ligamentum patellofemoral medial: Pengekangan pasif primer terhadap
perpindahan ke arah lateral pada 20 derajat fleksi
- Ligamentum patellomeniscal medial: Menyumbangkan 10% hingga 15% dari
total kekuatan penahan
- Retinakulum lateral: Memberikan 10% dari total kekuatan penahan

14
 2. Artikulasi tibiofemoral mentransmisikan berat badan dari tulang paha ke tibia dan
menghasilkan kekuatan reaksi gabungan sebesar 3 dan 4 kali berat badan masing-
masing selama berjalan dan memanjat. Gerak terjadi pada bidang sagital dari 10
derajat hiperekstensi menjadi sekitar 140 hingga 150 derajat hiperfleksi. Ekstrim dari
fleksi sering terbatas sekunder untuk kontak langsung antara paha posterior dan betis.
Titik kontak tibiofemoral dan pusat rotasi femoralis bergerak posterior dengan
peningkatan derajat fleksi agar mengoptimalkan fleksi lutut sebelum pelampiasan.
Kiprah normal hanya membutuhkan rentang gerakan (ROM) dari 0 hingga 75
derajat.4 Stabilitas lutut pada bidang koronal disediakan oleh lateral collateral
ligament (LCL), yang tahan terhadap tekanan varus, dan medial collateral ligament,
yang menahan kekuatan tekanan valgus. Selain itu, ligamen anterior cruciate (ACL)
dan posterior cruciate ligament (PCL) masing-masing memberikan resistensi
terhadap gaya yang diarahkan dan diarahkan secara anterior di lutut. Resistensi
terhadap gaya rotasi eksternal disediakan oleh struktur sudut posterolateral (PLC). 4,6

Patogenesis dan patofisiologi

Proses degenerasi sendi pada OA terjadi pada 4 komponen sendi yaitu kartilago sendi,
tulang subkondral, membran sinovial dan kapsul fibrosa, serta otot. 1
- Kartilago artikular
Degenerasi pada kartilago artikular merupakan awal dari proses OA. Kadar
proteoglycan yang terkandung dalam matriks kartilago berkurang dan mengalami
chondromalacia yaitu penipisan pada kartilago sehingga mengurangi kemampuan
sendi untuk shock-absorbing. Berkurangnya lapisan kartilago menyebabkan
permukaan tulang pada sendi saling bergesekan sehingga permukaannya yang
semula halus, mengkilap, dan berwarna kebiruan menjadi bergranul, kusam, dan
kekuningan. Proses keausan sendi merupakan proses yang aktif dimana
chondrocyte kembali aktif membelah akibat stress dan membentuk cluster-cluster,
kemudian menghasilkan proteoglycan dan kolagen. Namun demikian
proteoglikan dan kolagen tidak dapat terbentuk oleh karena proses destruktif yang
progresif oleh cathepsin dan matrix metalloproteinase yang juga diproduksi oleh

15
 kondrosit.1 Literatur terbaru menyatakan bahwa produksi proteoglikan dan
kolagen pada kondrosit dapat terhambat oleh karena adanya stres mekanis dan
sitokin inflamasi dan sebaliknya akan meningkatkan produksi protease, seperti
MMP dan aggrecanase.7 Permukaan sendi bagian tengah merupakan bagian sendi
yang paling banyak menahan beban dan paling sering mengalami friksi sehingga
kartilago yang menipis akan semakin cepat terdegradasi sampai dengan tulang
subkondral. Sebaliknya di bagian peripheral yang lebih sedikit menahan beban
dan mengalami friksi minimal akan terjadi hipertrofi kartilago dan membentuk
condrophyte yang kemudian terossifikasi menjadi osteophyte atau disebut juga
bony-spur yang akan menyebabkan keterbatasan sendi untuk bergerak.1
Pertumbuhan kondrosit yang tidak merata tersebut akan membuat persebaran
gaya beban semakin tidak merata.1

- Tulang subkondral
Tulang subkondral memiliki struktur yang lebih keras dibandingkan dengan
kartilago dan lebih elastis dibandingkan dengan tulang kortikal. Apabila terjadi
persebaran gaya beban yang tidak merata, maka akan terjadi hipertrofi pada
tulang subkondral yang menerima gaya lebih besar sehingga menimbulkan
gambaran lebih hiperdens (sklerotik) dan atrofi pada bagian yang menerima gaya
lebih minimal yang menimbulkan gambaran osteoporotik. 1 Proses terjadinya
hipertrofi tulang ini akan menyebabkan terjadinya peningkatan vaskularisasi di
dalam rongga tulang yang diduga menjadi penyebab nyeri. 1

- Membran sinovial dan kapsul fibrosa

Fragmen-fragmen kartilago yang terabrasi akibat friksi akan terlepas ke cairan
sinovial akan difagositosis oleh sel sinovium dan mencetuskan reaksi inflamasi
pada membran sinovial dan menyebabkan hipertrofi dan efusi sinovial. 1,8

- Otot
Spasme pada otot merupakan respon tubuh terhadap nyeri yang dapat
menyebabkan deformitas dan menambah restriksi pergerakan sendi. 1

16
Diagnosis
- Anamnesis
Pasien merasakan nyeri pada lokasi sendi yang mengalami OA. Sumber nyeri
berasal dari tulang, sinovial membran dan kapsul, serta otot yang mengalami
spasme. Karakter nyeri adalah tumpul dan hilang timbul. Nyeri dapat tercetus saat
pergerakan sendi akibat friksi dan reda ketika diistirahatkan, tetapi juga dapat
tercetus saat diistirahatkan akibat hiperemia dan hipertensi intraosseous. 1 Pasien
juga dapat merasakan adanya krepitasi saat sendi digerakkan, serta mengalami
kekakuan sendi.1

- Pemeriksaan Fisik
Sendi mengalami pembengkakan akibat efusi atau akibat adanya atrofi otot,
namun tidak teraba hangat pada kulit. Gerakan aktif dan pasif akan terbatas yang
berkaitan dengan krepitasi, nyeri, dan spasme otot.1

- Pencitraan
Pada pencitraan sendi dapat ditemukan adanya penyempitan ruang antar kartilago,
sklerosis tulang subkondral dan kista, osteofit, dan perubahan bentuk sendi. 1
- Grading
P
a
d
a

p
a
s
i
e
n

17
 Foto rontgen sendi juga digunakan untuk mengevaluasi derajat OA
menggunakan scoring berbasis osteophyte sendi, Kellgren-Lawrence
(K/L) yang menilai perubahan sendi pada 5 tingkatan dari 0 sampai 4
dimana 0 merupakan sendi yang sehat. Grading K/L mendefinisikan OA
dengan adanya osteofit dengan fokus minor pada penyempitan ruang
sendi, sklerosis tulang, kista dan kelainan bentuk sendi. 5,9

- Laboratorium
Pemeriksaan darah tidak menunjukkan adanya proses inflamasi sistemik, namun
pada pemeriksaan cairan sinovial akan ditemukan adanya peningkatan kadar
mucin dan peningkatan viskositas cairan sinovium. 5

18
Diagnosis Banding
Terdapat beberapa diagnosa banding dalam hal mendiagnosa osteoartritis, khususnya
pada daerah lutut. Dengan gejala dan gambaran radiologis yang hampir sama, sangat
penting bagi para klinisi untuk dapat membedakannya dan menentukan dasar penyakit,
agar dapat menentukan penanganan yang tepat. Beberapa diagnosa banding osteoartritis
yang sering dijumpai adalah sebagai berikut.10
- Rheumatoid arthritis
- Septic arthritis
- Gout arthritis
- Spondyloartropati
- Tendinopati

Tatalaksana
Tujuan dari terapi pada pasien dengan osteoarthritis adalah menghambat proses
degenerasi, memberikan pengertian dan dukungan secara psikologis dengan cara
mengurangi nyeri, menghambat inflamasi, mendukung pasien sebisa mungkin untuk aktif
secara fisik agar fungsi sendi terjaga dan tidak mengalami deformitas, memperbaiki
fungsi, memperkuat otot, dan merehabilitasi pasien.1,5
- Non surgical
- Non-farmakologi
a. Edukasi
b. Modifikasi pola hidup
c. Menurunkan berat badan minimal penurunan 5% dari berat badan,
dengan target BMI 18,5-25.
d. Program latihan aerobik (low impact aerobic fitness exercises)
e. Terapi fisik meliputi latihan perbaikan lingkup gerak sendi,
penguatan otot- otot (quadrisep/pangkal paha) dan alat bantu gerak
sendi (assistive devices for ambulation): pakai tongkat pada sisi
yang sehat.

19
 f. Terapi okupasi meliputi proteksi sendi dan konservasi energi,
menggunakan splint dan alat bantu gerak sendi untuk aktivitas fisik
sehari-hari.

- Farmakologi

20
 - Surgical
Rujukan kepada spesialis ortopedi dilakukan apabila pasien mengalami hal-hal
berikut.
a. Pasien dengan gejala klinis OA yang berat, gejala nyeri menetap atau
bertambah berat setelah mendapat pengobatan yang standar sesuai dengan
rekomendasi baik secara non-farmakologik dan farmakologik (gagal terapi
konvensional).
b. Pasien yang mengalami keluhan progresif dan mengganggu aktivitas fisik
sehari-hari.
c. Keluhan nyeri mengganggu kualitas hidup pasien: menyebabkan gangguan
tidur (sleeplessness), kehilangan kemampuan hidup mandiri, timbul
gejala/gangguan psikiatri karena penyakit yang dideritanya.
d. Deformitas varus atau valgus (>15 hingga 20 derajat) pada OA lutut
e. Subluksasi lateral ligament atau dislokasi: rekonstruksi retinakular medial,
distal patella realignment, lateral release.
f. Gejala mekanik yang berat (gangguan berjalan/giving way, lutut
terkunci/locking, tidak dapat jongkok/inability to squat): tanda adanya
kelainan struktur sendi seperti robekan meniskus: untuk

Komplikasi

- Herniasi kapsul – Osteoartritis lutut kadang-kadang dikaitkan dengan efusi yang ditandai
dan herniasi kapsul posterior (kista Baker).2
- Loose bodies – Tulang rawan dan fragmen tulang dapat menimbulkan kehilangan tubuh,
mengakibatkan episode penguncian.2
- Disfungsi rotator cuff – Osteoartritis sendi acromioclavicular dapat menyebabkan rotator
cuff impingement, tendinitis atau cuff tear.2
- Stenosis tulang belakang – OA hipertrofi apophyseal sendi lumbar yang lama dapat
menimbulkan stenosis spinal. Abnormalitas dapat ditemukan pada pemeriksaan CT dan
MRI.2
- Spondylolisthesis – Pada pasien yang berusia lebih dari 60 tahun, OA destruktif pada
sendi apofisis dapat menyebabkan ketidakstabilan segmental yang berat dan

21
 spondylolisthesis (disebut spondylolisthesis 'degeneratif', yang hampir selalu terjadi pada
L4 / 5).2

TOTAL KNEE ARTHROPLASTY

Definisi
Total knee arthroplasty (TKA) adalah sebuah tindakan penggantian sendi yang
rusak dengan sendi prostesis.11 Tindakan ini merupakan salah satu yang paling
secara konsisten berhasil dilakukan dalam bidang ortopedi. Hasil yang dilaporkan
pasien terbukti membaik secara dramatis sehubungan dengan penghilang rasa
sakit, pemulihan fungsional, dan peningkatan kualitas hidup. TKA memberikan
hasil yang dapat diandalkan untuk pasien yang menderita osteoartritis degeneratif
(OA) stadium akhir, tri-kompartemen, degeneratif. Sementara OA mempengaruhi
jutaan orang Amerika, lutut adalah sendi yang paling sering terkena oleh kondisi
progresif ini yang ditandai dengan degenerasi bertahap dan hilangnya tulang
rawan artikular.4

Diperkirakan memproyeksikan insidensi tahunan OA lutut simptomatik pada 240

per 100.000 pasien per tahun, dan sekitar 400.000 operasi TKA primer dilakukan
setiap tahun di Amerika Serikat. Diagnosis klinis paling umum yang terkait
dengan TKA adalah OA primer, tetapi diagnosis potensial yang mendasari
lainnya termasuk radang sendi, fraktur (OA pasca-trauma dan/atau deformitas),
displasia, dan keganasan.4

Indikasi & kontraindikasi

- Indikasi
Total knee replacement adalah tindakan elektif yang dikerjakan paling
sering pada pasien yang mengalami gejala nyeri pada sendi yang
berlangsung kronis dan tidak membaik dengan terapi konservatif dan non
operatif. Populasi yang paling sering diindikasikan untuk menjalani TKR
adalah usia lanjut.4 Berdasarkan literatur lain, terdapat 3 hal yang menjadi
indikasi dilakukannya total knee arthroplasty yaitu dinilai dari skala nyeri,

22
 fungsi, dan derajat K/L, dengan syarat nyeri tidak dapat ditangani dengan
terapi konservatif.12

- Kontraindikasi
Beberapa hal menjadi kontraindikasi dilakukannya total knee arthroplasty
adalah infeksi atau sepsis lutut lokal, infeksi jarak jauh (ekstra artikular),
aktif, berkelanjutan atau bakteremia, kasus disfungsi vaskular yang berat
yang meningkatkan kegagalan perbaikan jaringan,4,6 beberapa literatur
masih mendiskusikan pasien dengan obesitas dengan BMI di atas 30
memiliki risiko infeksi dan komplikasi lain seperti DVT, renal
insufisiensi, dan sebagainya, dibandingkan pasien yang tidak obesitas.6,12

Teknik Operasi
Perkembangan teknik arthroplasty dimulai sejak 1950. Pada tahun 1970, mulai
diperkenalkan 2 kategori teknik yaitu condylar replacement yang menyisakan
ligamen-ligamen dan komponen hinged-type yang mengorbankan ligamen-
ligamen. Teknik implan berkembang menjadi 4 macam yaitu sebagai berikut. 6

- Unicondylar
Prostesis unicondylar hanya digunakan untuk menggantikan hanya salah satu
permukaan kompartemen femorotibia.13

23
- Duocondylar
Prostesis duocondylar menggunakan konsep anatomi yang mempertahankan
kedua ligamen cruciate yang masih baik, namun tidak dilakukan resurface
pada sendi patellofemoral. Kelemahan pada prostesis ini adalah, komponen
tibia tidak bertahan lama pada sendi oleh karena penyusutan dan
pelonggaran.13

- Geometric
Prostesis geometrik adalah prostesis yang pertama kali dan digunakan secara
luas. 13

24
- GUEPAR
Prostesis GUEPAR adalah sendi engsel metalik senderhana, uniaxial dengan
axis lebih di posterior dibandingkan prostesis lainnya dan dilakukan resurface
pada femur untuk artikulasi patella.13

Teknik arthroplasty modern semakin berkembang. Jenis-jenis implan yang kini

digunakan merupakan derivat dari 4 macam teknik implan tersebut mejadi
komponen prostesis unicompartmental, cruciate retaining, posterior stabilizing,
constrained non-hinged, dan constrained hinged.4,6

- Cruciate-retaining
Teknik ini dilakukan hanya jika pasien memiliki PCL yang intak untuk
mempertahankan stabilitas sendi saat fleksi. Teknik ini tidak dapat
dilakukan pada pasien dengan insufisiensi PCL dan pasien yang memiliki
sendi yang mengalami inflamasi karena dapat mempercepat kerusakan
PCL. Kelebihan dari teknik ini adalah sebagai berikut.4,6
- Mengurangi risiko tibial post-cam impingement dan dislokasi

25
 - Mempertahankan anatomi yang lebih normal dan secara teoritis
menyerupai kinematika lutut normal
- Mengurangi jumlah tulang yang direseksi dibandingkan posterior-
cruciate substituting (PS) TKA prosthesis
- Propriosepsi PCL asli
Sedangkan kelemahan teknik ini adalah sebagai berikut
- Kerusakan polyethylen menjadi lebih cepat pada PCL yang tegang
- Ketidak-stabilan sampai dengan dislokasi sendi saat fleksi jika
PCL tidak cukup tegang atau ruptur.

- Posterior-stabilized
Metode ini penerapannya sedikit lebih terbatas dan membutuhkan ahli
bedah untuk PCL sacrificing. Cam adalah komponen femoralis pada sendi
prostetik yang dirancang untuk mengaitkan post polyethylene tibialis saat
lutut tertekuk. Kelebihan dilakukannya posterior-stabilized TKA adalah
sebagai berikut.4,6
- Sendi lutut dapat tetap seimbang walaupun tidak ada PCL
- Secara teori, fleksi lutut lebih baik
- Cakupan rotasi axial dan perpindahan condylar lebih sempit
Kekurangan teknik ini adalah sebagai berikut
- Posisi cam dapat berpindah posisi akibat hiperekstensi lutut dan
flexion gap yang tidak rapat
- Patellar clunk syndrome
- Tibial post wear and/or fracture

- Constrained Nonhinged Design

Metode ini menggunakan sendi prostetis dengan post tibialis yang lebih
besar dan kotak femoralis yang lebih dalam sehingga menghasilkan sendi
yang lebih stabil dan gerakannya terbatas hanya 2 hingga 3 derajat di
bidang varus-valgus dan rotatory internal-eksternal. Indikasi penggunaan
metode ini adalah defisiensi ligamen kolateral, kelemahan celah fleksi,

26
 dan pengurangan massa tulang akibat artropati neuropatik. Kelemahan
dari desain ini adalah sebagai berikut.4,6
- Risiko terjadinya aseptic loosening atau longgarnya perekatan
tulang dengan sendi prostesis lebih besar akibat gaya tarik menarik
antar-komponen
- Membutuhkan reseksi tulang femur yang lebih banyak untuk
mengakomodasi komponen prostesis.

- Constrained Hinged Design

Desain engsel yang dibatasi terdiri dari komponen femoral dan tibialis
yang saling terhubung. Engsel yang dapat berputar memungkinkan
bantalan tibialis berputar di sekitar kuk yang secara teoritis mengurangi
risiko terjadinya aseptic loosening dengan mengorbankan peningkatan
tingkat kendala prostetik. Indikasi termasuk defisiensi ligamen global,
reseksi dalam pengaturan tumor, dan kehilangan tulang masif dalam
pengaturan sendi neuropatik.4,6

- Komponen lain
Modularitas dan desain mobile bearing adalah pertimbangan desain
prostetik tambahan lainnya yang patut dipertimbangkan.

Desain mobile bearing memungkinkan rotasi polietilen pada pelat dasar

tibialis. Meskipun konsep desain ini tetap kontroversial dalam hal laporan
perkembangan hasil operasi yang sangat baik, yang cukup konstan. Para
pendukung mengutip penggunaannya dan indikasi relatif pada populasi
pasien yang lebih muda sekunder untuk memperbaiki tingkat keausan.
Namun, salah satu kelemahan penting dari desain ini yaitu potensi untuk
terjadinya bantalan yang mengalami spin-out, yang terlihat terutama pada
pasien dengan flexion-gap yang lebar. 4

27
 Pelat dasar tibialis dari polietilen berbeda dengan pelat dasar tibialis
konvensional yang terbuat dari logam dengan sisipan polietilen (yaitu
modularitas komponen tibialis). Kelebihan penggunaan pelat dasar tibalis
konvensional memungkinkan dokter bedah lebih fleksibel untuk
menyesuaikan stabilitas fine-tuning TKA pada saat operasi. Dokter bedah
dapat memperbesar atau memperkecil ukuran polietilena setelah fiksasi
implan tibialis dengan semen. Kelebihan penggunaan pelat dasar-
polietilen adalah penggunaan biaya yang jauh lebih hemat dan mengurangi
osteolisis terutama pada populasi pasien TKA lansia.4

Komplikasi13
Komplikasi general
Komplikasi sistemik
-tromboembolism
- fat embolism syndrome
Komplikasi lokal
-wound drainage and delayed wound healing
- hematoma
- skin necrosis
Komplikasi Vaskular
Komplikasi neurologis dan Nerve palsy
Komplikasi Mekanis
- instabilitas: ekstensi, simetris, asimetris, fleksi, genu recurvatum
- inadequate motion
- pelonggaran
- osteolysis
- fraktur: intraoperatif, stress/fatigue, postoperatif
- kerusakan komponen prostesis
- komponen prostesis aus
Komplikasi mekanisme otot ekstensor patellar-femoral
- Avulsi tibia
- Ruptur ligamen patella atau tendon quadriceps
Komplikasi patella: subluksasi dan dislokasi, soft tissue impingement
Unexplained Nyeri
Infeksi

28
Post op rehab

- Excercise
- Obat
- scoring

29
 BAB 3 ANALISIS KASUS

Berdasarkan klasifikasi diagnosis OA lutut ICD 10, pasien memenuhi kriteria nyeri sendi
lutut, krepitus saat gerakan aktif, kaku sendi <30 menit, usia di atas 50 tahun, nyeri tekan tepi
tulang, tidak teraba hangat pada sinovium sendi lutut, dan terdapat gambaran osteofit pada x-ray
genu. Berdasarkan etiologinya, pasien mengalami OA primer yang pencetusnya bersifat idiopatik
dengan faktor risiko dan pemberat yaitu jenis kelamin wanita dengan usia >50 tahun dan
menopause, memiliki kondisi obesitas dengan aktivitas yang cukup banyak, serta memiliki salah
satu dari sindrom metabolik yaitu hipertensi yang tidak terkontrol. Tatalaksana awal pada pasien
ini diberikan tatalaksana sesuai dengan algoritme penanganan OA derajat ringan karena sedang
tidak tampak nyeri hebat. Tatalaksana hipertensi belum diberikan karena pasien membawa obat
rutin hipertensinya, dan obat tensi baru saja diminum saat sampai di RS. Maka pasien diminta
untuk istirahat dan menenangkan diri terlebih dahulu dan diedukasi mengenai prosedur yang
akan dilakukan selama di IGD agar pasien lebih merasa nyaman.
Skoring SF dan WOMAC pada pasien ini dikerjakan untuk menilai kualitas hidup pasien
saat ini untuk nantinya akan dibandingkan dengan kualitas hidup pasien setelah dilakukan TKA.
Pada pasien ini Skor fungsi fisik: 20%, keterbatasan karena kesehatan fisik: 50%; permasalahan
emosi: 100%; energi/fatigue: 25%, Emotional well-being: 68%, fungsi sosial functioning: 75%,
Nyeri: 45%, kesehatan secara umum: 40%, perubahan kesehatan: 50%. Skor WOMAC: 39,4.
Selama operasi dilakukan pilihan teknik duocondylar PCL sacrificing karena data
menunjukkan.. dibandingkan dengan kondisi pasien yang..
Terapi yang diberikan post operasi adalah … dengan pertimbangan … sesuai dengan …

31
 DAFTAR PUSTAKA

1. Salter RB. Degenerative disorders of joints and related tissues. In: Johnson EP, editor. Textbook of
disorders and injuries of the musculoskeletal system. 3rd ed. Baltimore: Williams and Wilkins;
1999. p. 257–70.
2. Solomon L. Osteoarthritis. In: Apley’s System of Orthopaedics and Fractures. 9th ed. Taylor &
Francis; 2010. p. 85–96.
3. Ahmad IW, Rahmawati LD, Wardhana TH. Demographic Profile, Clinical and Analysis of
Osteoarthritis Patients in Surabaya. Biomol Heal Sci J. 2018;1(1):34.
4. Varacallo M, Johanson NA. Total Knee Arthroplasty (TKA) Techniques. StatPearls. 2018.
5. Indonesian Rheumatology Association. Diagnosis dan Penatalaksanaan Osteoartritis.
Rekomendasi IRA untuk Diagnosis dan Penatalaksanaan Osteoartritis. 2014. 13 p.
6. Gemayel AC, Varacallo M. Total Knee Replacement (TKR) Techniques. StatPearls. 2019.
7. Tateiwa D, Yoshikawa H, Kaito T. Cartilage and Bone Destruction in Arthritis: Pathogenesis and
Treatment Strategy: A Literature Review. Cells. 2019;8(8).
8. Mathiessen A, Conaghan PG. Synovitis in osteoarthritis: Current understanding with therapeutic
implications. Arthritis Research and Therapy. 2017.
9. Kohn MD, Sassoon AA, Fernando ND. Classifications in Brief: Kellgren-Lawrence Classification
of Osteoarthritis. Clin Orthop Relat Res. 2016;474(8):1886–93.
10. Hsu H, Siwiec RM. Osteoarthritis, Knee. StatPearls. 2018;
11. Health Quality Ontario HQ. Total knee replacement: an evidence-based analysis. [Internet]. Vol.
5, Ontario Health Technology Assessment Series. 2005. 1–51 p. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23074478%5Cnhttp://www.pubmedcentral.nih.gov/articlere
nder.fcgi?artid=PMC3382388%5Cnhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23074478%5Cnhttp://w
ww.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=PMC3382388
12. Gademan MGJ, Hofstede SN, Vliet Vlieland TPM, Nelissen RGHH, Marang-Van de Mheen PJ.
Indication criteria for total hip or knee arthroplasty in osteoarthritis: a state-of-the-science
overview. BMC Musculoskelet Disord [Internet]. 2016;17(1):1–11. Available from:
http://dx.doi.org/10.1186/s12891-016-1325-z
13. Insall JN, Clarke HD. Historic development, classification, and characteristics of knee prostheses.
In: Insall and Scott, Surgery of the Knee. 4th ed. Philadelphia: Elsevier Ltd; 2006. p. 1367–73.

31
Lampiran 1.

32
33
34
Lampiran 2.

35
36
37
1. 1. Total knee approaches
2. 2. Medial Parapatellar Approach • Room setup and equipment • standard OR table • Patient
positioning • supine position • bump under the operative hip to minimize hip external rotation
if needed (goal is to have patella facing straight up) • Thigh tourniquet should be placed as
proximal as possible to allow adequate room for prepping and draping (ideally placed in hip
crease)
3. 3. Medial Parapatellar Approach • Draw incision and identify anatomy • identify tibial
tubercle, patella, • draw a straight midline incision starting several centimeters (generally four
finger breadths) proximal to the proximal pole of the patella and continuing just distal to the
tibial tubercle
4. 4. Medial Parapatellar Approach • Incise to extensor mechanism carry the skin incision
straight down to the deep fascia which marks the extensor mechanism (quad tendon, patella,
and patellar ligament)
5. 5. Medial Parapatellar Approach • Create skin flaps • elevate skin flaps just deep to the
fascia the perforating arteries which supply the skin run just superficial to the deep fascia
6. 6. Medial Parapatellar Approach • Identify medial aspect of patellar tendon and quadriceps
tendon • identify the medial aspect of the patellar ligament, medial aspect of the patella and
the quad tendon lateral to the vastus medialis oblique (VMO).
7. 7. Medial Parapatellar Approach • Perform arthrotomy • start from the proximal aspect in a
longitudinal manner curving medially around the patella, • leave 3-5 mm of soft tissue on the
patella to assist with arthrotomy closure later in the case • complete the arthrotomy by a
straight distal cut along the medial border of the patellar ligament
8. 8. Medial Parapatellar Approach • Perform proximal tibia soft tissue release • sharply dissect
enough of the medial capsular sleeve off of the tibia to provide exposure of the joint • the
amount of dissection is variable, depending on the particular knee, but a good rule of thumb
is to dissect the tibia posteriorly to the mid-coronal plane
9. 9. • Flex knee, evert patella, and prepare joint space • flex the knee to at least 90 degrees
and evert the patella • resect fat pad, ACL remnant& meniscus place retractors • a lateral
retractor is then placed under the lateral meniscus near the mid-coronal plane • a medial
retractor retracts the medial sleeve • posterior retractor (PCL or Hohmann style) is placed in
front to the PCL to push the tibia anteriorly
10. 10. Medial Parapatellar Approach • Advantages – familiar to most – excellent exposure even
in challenging cases • Disadvantages – failure of medial capsular repair – lateral patellar
subluxation – access to lateral retinaculum less direct – may jeopardize patellar circulation if
lateral release is performed
11. 11. Lateral Parapatellar Approach • Advantages – useful for a fixed valgus deformity –
preserves blood supply to patella – prevents lateral patellar subluxation – direct access to
lateral side in a valgus knee • Disadvantages – technically demanding • medial eversion of
patella is more difficult – may require tibial tubercle osteotomy
12. 12. Midvastus – similar approach to medial parapatellar that spares VMO insertion and may
lead to quicker recovery • Advantages – vastus medialis insertion on quad tendon is not
disrupted – potentially allows accelerated rehab due to avoiding disruption of extensor
mechanism – patellar tracking may be improved compared to medial parapatellar approach •
Disadvantages – less extensile – exposure difficult in obese patients – exposure difficult with
flexion contractures • Relative contraindications – ROM <80 degrees – obese patient –
hypertrophic arthritis – previous HTO
13. 13. Subvastus Approach • – muscle belly of vastus medialis is lifted off intermuscular septum
• Advantages – patellar vascularity preserved – extensor mechanism remains intact –
minimal need for lateral retinacular release • Disadvantages – least extensile – potential for
denervation of VMO • Relative contraindications – revision TKA – large quadriceps –
previous HTO – obese patient – previous parapatellar arthrotomy

38
14. 14. Extensile Exposures • Quadriceps snip – technique • snip made at apex of quadriceps
tendon obliquely across tendon at a 45-degree angle into vastus lateralis – advantages • no
change in post-operative protocol • minimal, if any, long-term consequences –
disadvantages • not as extensile as a turndown or tibial tubercle osteotomy
15. 15. Extensile Exposures • V-Y turndown – technique • straight medial parapatellar
arthrotomy with diverging incision down the vastus lateralis tendon towards lateral
retinaculum – advantages • allows excellent exposure • allows lengthening of quadriceps
tendon • preserves patellar tendon and tibial tubercle – disadvantages • extensor lag • may
affect quadriceps strength • knee needs to be immobilized post-operatively
16. 16. Extensile Exposures • Tibial tubercle osteotomy – technique • 6-10 cm bone fragment cut
from medial to lateral • fixed with screws or wires – advantages • excellent exposure • avoids
extensor lag seen with V-Y turndown • avoids quadriceps weakness – disadvantages • some
surgeons immobilize or limit weight-bearing post-operatively • tibial tubercle avulsion fracture
• non-union • wound healing problems
17. 17. Summary

39