3.

Diagnosis dan Tatalaksana : Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)

A. IDENTITAS
Nama : Ny. A Agama : Islam
Umur : 29 tahun Alamat : Barru
Jenis Kelamin : Perempuan Suku : Bugis
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status : Menikah

B. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Pusing berputar
Anamnesis Terpimpin :
Informasi mengenai keluhan utama
Dialami sejak 3 hari yang lalu. Pasien merasa pusing ketika membuka mata saat berdiri dan
berbaring. Pusing bertambah berat ketika pasien menoleh ke sebelah kanan. Ketika pusing
pasien merasa penglihatannya gelap dan seakan-akan tubuh pasien berputar-putar.

Anamnese sistematis
Demam (-), Mual (+), Muntah (-), Demam (-), BAK dalam batas normal, BAB dalam batas
normal.
Anamnese tentang pekerjaan/keluarga/hobbi/ dan sebagainya.
Pasien bekerja sebagai Ibu rumah tangga
A. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan Sakit : Sakit Sedang
Tanda Vital :
- Tekanan Darah : 110/80 mmHg
- Nadi : 72x/menit
- Pernapasan : 20x/menit
- Suhu : 36,8o C
Status Generalis
a. Kulit : Kulit warna sawo matang, Ikterus (-), Sianosis (-),
turgor kulit Baik, teraba hangat.
b. Kepala : Normocephali, rambut hitam dan distribusi merata
- Mata : Anemis (-), Ikterus (-)
- Hidung : Deformitas (-), Normosmia
- Telinga : Pendengaran dalam batas normal
- Mulut : Kering (-), Sianosis (-)
- Tenggorokan : Arcus faring simetris
c. Pemeriksaaan Leher
- Inspeksi : Tidak ada bekas trauma atau massa
- Palpasi : Tidak ada pembesaran KGB, tidak ada deviasi trakhea
d. Pemeriksaan Thoraks
Jantung
a. Inspeksi : Tidak tampak iktus cordis
b. Palpasi : Tidak teraba iktus cordis
c. Perkusi : Batas jantung – paru dalam batas normal
 d. Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, mur-mur (-)
Paru
a. Inspeksi : Dinding thoraks simetris saat statis atau dinamis,
retraksi otot dinding dada (-)
b. Palpasi : Simetris antara kiri dan kanan
c. Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
d. Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
e. Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi : Massa (-), Ascites (-)
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan. Massa abnormal (-)
- Perkusi : Dalam batas normal
- Auskultasi : Peristaltik normal
f. Ekstremitas : Tidak ada bekas trauma, akral hangat.
Status Neurologis
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4 M6 V5
Gerakan Abnormal : Tidak ada
a. Rangsangan Meningeal
1. Kaku kuduk : Negatif
2. Brudzinsky I : Negatif
3. Brudzinsky II : Negatif
4. Kernig’s sign : Negatif
5. Laseque : Negatif
b. Nervus Cranialis
1. Nervus I (Olfactorius): Normosmia
2. Nervus II (Opticus)
a. Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Warna : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Funduskopi : Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Lapangan Pandang : Dalam batas normal

3. Nervus III, IV, VI (Occulomotorius, Trochlearis, Abducens)

a. Gerakan bola mata : Dalam batas normal
b. Nistagmus :+
c. Ptosis : Tidak ada
d. Pupil : Isokor. OD : 2,5mm OS : 2,5 mm
e. Refleks Pupil
Langsung :+/+
Tidak Langsung :+/+
4. Nervus V (Trigeminus)
a. Sensorik
- N-V1 (Ophtalmicus) :+
- N-V2 (Maxillaris) :+
- N-V3 (Mandibularis) :+
b. Motorik :+
c. Refleks kornea :+
5. Nervus VII (Facialis)
a. Sensoris (indra pengecap): Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Motorik :
- Angkat Alis : Simetris
 - Menutup Mata : Simetris
- Menggembungkan pipi : Simetris
- Menyeringai : Simetris
6. Nervus VIII (Vestibulocochearis)
Pendengaran
Test Rinne : Tidak dilakukan pemeriksaan
Test Schwabach : Tidak dilakukan pemeriksaan
Test Weber : Tidak dilakukan pemeriksaan
7. Nervus IX, X (Glossopharyngeus, Vagus)
a. Refleks menelan :+
b. Refleks Batuk : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Refleks Muntah : Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Posisi Uvula : Normal. Tidak ada deviasi
e. Posisi Arkus Faring : Simetris
8. Nervus XI (Accesorius)
- Kekuatan M. Sternocleidomastoideus : Baik
- Kekuatan M. Trapezius : Baik
9. Nervus XII (Hypoglossus)
a. Tremor Lidah : Tidak ada
b. Atrofi lidah : Tidak ada
c. Deviasi lidah : Tidak ada
d. Fasikulasi : Tidak ada
c. Pemeriksaan Motorik
1. Refleks
a. Refleks Fisiologis
Biceps :+/+
Triceps: :+/+
Achilles :+/+
Patella :+/+
b. Refleks Patologis
Hofman-Tromner : - / -
Babinsky : -/-
Oppenheim : -/-
Chaddock : -/-
Gordon : -/-
Schaffer : -/-
2. Kekuatan otot
5 5
5 5
3. Tonus otot
N N
N N

d. Sistem Ekstrapiramidal
1. Tremor : Tidak ditemukan selama pemeriksaan
e. Sistem Koordinasi
1. Romberg test : Dalam batas normal
2. Heel to toe Walking : Tidak dilakukan pemeriksaan
3. Finger to nose test : Dalam batas normal
4. Telunjuk ke telunjuk : Dalam batas normal
 f. Fungsi Kortikal
Nilai pemeriksaan Fungsi Kortikal Luhur : 24
Interpretasi : NORMAL
g. Susunan Saraf Otonom
BAB : Lancar
BAK : Lancar

A:

Diagnosis Klinik : Vertigo perifer

Diagnosis topis : Vestibular Dextra
Diagnosis Etiologi : BPPV
Diagnosis Banding: Menier disease

P:
TERAPI
- IVFD RL 20tpm
- Citicolin 500mg/12jam/IV
- Mercibion 1 amp/24jam/IM
- Omeprazole 1 vial/12jam/IV
- Betaserc 24mg 2x1