A.

TRIAGE PASIEN

NAMA : Ny. B
JENIS KELAMIN : Perempuan
TANGGAL LAHIR : 30 tahun
Tanggal/Waktu kedatangan:

Hasil Pemeriksaan Tanda vital: TD: ..............mmHg, Frek Nadi: ...100.............X/m, Frek Nafas: .....25............x/m, Suhu: .............°C

KRITERIA TRIAGE ATS 1 ATS 2 ATS 3 ATS 4 ATS 5

KATEGORI RESUSITASI EMERGENCY URGENT SEMI URGENT FALSE
EMERGENCY
AIRWAY (A) □ Sumbatan □ Stridor/ Distres □ Bebas □ Bebas □ Bebas
BREATHING (B) □ Henti Nafas □ Disres pernafasan (Nafas □ Nafas 24-32x/m □ Nafas Normal: 21-24x/m □ Nafas
□ Nafas 10x/m ≥32/m)  Normal: 12-
□ Sianosis □ Wheezing □ Wheezing 20x/m
□ Distres
pernafasan
(Nafas ≥32/m)
CIRCULATION (C) □ Henti Jantung □ NadI teraba lemah □ Nadi:120-150x/m □ Nadi: 100 - <120x/m □ Nadi
□ Nadi tidak teraba □ Nadi < 50x/m □ TD sistolik >160 □ TD sistolik ≥120-140 Normal: 60-
□ Pucat /Akral □ Nadi >150x/m mmHg mmHg 100x/m
dingin □ Pucat/Akral dingin □ TD diastolik >100 □ TD diastolik ≥80- □ TD Normal
□ Kejang □ Hemiparese/ afasia mmHg 100mmHg (sistolik
berkepanjangan □ CRT>2 detik □ Perdarahan □ Perdarahan Ringan 120,
□ TD sistolik <100 mmHg sedang □ Cedera Kepala Ringan diastolik 80
□ TD dIastolik <60 mmHg □ Muntah persisten □ Nyeri ringan sampai mmHg)
□ Nyeri akut(>8) □ Dehidrasi sedang □ Luka ringan
□ Perdarahan akut □ Kejang tapi sadar □ muntah/ diare tanpa
□ Multiple trauma/Fraktur □ Nyeri sedang dehidrasi
□ Suhu>39◦C sampai berat

DISSABILITY (D) □ GCS <9 □ GCS 9-12 □ GCS >12 □ GCS 15 GCS 15
 Nama dan TTD Petugas Triage

...................................................................
 NAMA :
JENIS KELAMIN :
TRIAGE TANGGAL LAHIR :

NATIONAL EARLY WARNING SCORE (NEWS)

Tanggal                                
Score
Jam                                
RR ≥ 25                 3                
21 - 24                 2                
                  0                
                  1                
                  3                
SpO2                   0                
                  1                
                  2                
                  3                
Alat bantu O2                 2                
Suhu                   1                
                  0                
                  1                
                  3                
                  3                
Tekanan ≥ 200                 0                
Systole 190                                
180                                
170                                
160                                
150                                
140                                
130                                
120                                
110                                
100                 1                
90                 2                
80                 3                
70                                
60                                
50                                
40                                
30                                
20                                
10                                
Nadi 140                 3                
130                 2                
120                                
110                                
100                 1                
90                 0                
80                                
70                                
60                                
50                                
40                 3                
30                                
20                                
10                                
Tingkat Alert                 0                
Kesadaran V / P/ U                 3                
Kadar gula darah                                
Total NEW Score                 Score                
Paraf                                
Keterangan:
0 : Score sangat rendah, penilaian setiap 12 jam
1–4 : Score rendah, penilaian setiap 4 - 6 jam
5–6 : Score sedang, penilaian setiap 1 jam
≥7 : Score tinggi penilaian Bed Side Monitor setiap saat