COPD AND

UPDATE TREATMENT:
GOLD 2021
 Pengertian PPOK

“Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) adalah penyakit yang umum, dapat
dicegah dan diobati yang ditandai dengan gejala pernapasan persisten dan
keterbatasan aliran udara yang disebabkan oleh saluran napas dan / atau
kelainan alveolar yang biasanya disebabkan oleh paparan signifikan terhadap
partikel atau gas yang berbahaya.”

Reference : 1. GOLD, 2021 accessed from: https://goldcopd.org/2021-gold-reports/

 Karakteristik Umum PPOK
• Karakteristik PPOK pada umumnya adalah Emfisema dan chronic bronchitis
Bronkitis Kronik
• Keduanya berhubungan dengan perilaku merokok.

emphysema

Reference : 1. GOLD, 2021 accessed from: https://goldcopd.org/2021-gold-reports/ ; 2. Harvard Health Publishing, 2017; access from https://www.health.harvard.edu/a_to_z/chronic-obstructive-pulmonary-disease-copd-a-to-z
 Faktor Risiko PPOK
Beberapa faktor yang dapat memengaruhi perkembangan penyakit PPOK

Reference : 1. GOLD, 2021 accessed from: https://goldcopd.org/2021-gold-reports/

 PPOK di Indonesia
30%*
populasi Indonesia
adalah perokok, dan
75,5% populasi berada
di dekat orang yang
merokok**
(Riskesdas, 2018; *berdasarkan
setiap hari merokok dan kadang
kadang merokok, **Dalam Ruangan
Tertutup)
Polusi udara
di Indonesia menempati
posisi ke-11 di Dunia.
(World Air Quality Report, 2018;
berdasarkan estimasi rata-rata
konsentrasi OM2.5 (µg/m³))
79,6%
masyarakat terkena
pajanan asap biomassa,
dan 9,1% terpajan asap,
debu, dan gas berbahaya
(Nguyen Viet., et al. Respirology. 2015)
 Diagnosis Pada PPOK

Faktor Risiko
• Faktor individu
Gejala
• Tembakau
• Sesak napas
• Pekerjaan
• Batuk kronis
• Polusi di dalam
• Sputum
atau luar
ruangan

Spirometri
Dibutuhkan untuk
menentukan
diagnosis

Reference : 1. GOLD, 2021 accessed from: https://goldcopd.org/2021-gold-reports/

 Penilaian Pasien PPOK: GOLD 2021

Diagnosis yang telah

Uji keterbatasan aliran
dikonfirmasi dengan Uji gejala / risiko eksaserbasi
udara
spirometri

Eksaserbasi
sedang ke berat

Grade FEV1 ≥2 atau ≥1

(% predicted) hingga di
rawat di
Gold 1 ≥ 80 rumah sakit
Pasca bronkodilator

Risiko
FEV1/FVC < 0.7 Gold 2 50-79
0 atau 1
Gold 3 30-49 tidak di
rawat di
Gold 4 < 30 rumah sakit

mMRC 0-1 mMRC ≥2

CAT <10 CAT ≥10
Gejala

Reference : 1. GOLD, 2021 accessed from: https://goldcopd.org/2021-gold-reports/

 Penilaian Gejala dan Keluhan PPOK
COPD Assessment Test (CATTM) Modified Medical Research Council (mMRC)

Skor Deskripsi sesak napas pasien

Centang kotak yang sesuai dengan kondisi pasien (hanya 1 kotak saja)

0 “Saya hanya susah bernapas jika aktivitas berat”

1 “Napas saya menjadi pendek jika naik tangga dengan bergegas atau berjalan
ke tanjakan”

2 “Saya berjalan lebih lambat dibandingkan teman sebaya karena susah

bernapas, atau saya harus berhenti untuk mengambil napas ketika berjalan
di tangga”

3 “Setelah berjalan 100 meter atau beberapa menit di tangga, saya harus
berhenti untuk mengambil napas”

4 “Saya tidak bias keluar rumah karena susah bernapas atau tidak bisa
mengganti baju karena susah bernapas”

1. GOLD, 2021
 KASUS PASIEN
Pria usia 56 tahun datang memeriksakan diri dengan keluhan
sesak napas.
Saat ini pasien mengeluhkan sesak nafas yang semakin
memberat disertai batuk berdahak selama dua bulan terakhir ini.
Sesak nafas nafas sudah dirasakan pasien selama 1 tahun
terakhir namun pasien masih mampu untuk menahan keluhan
tersebut.
Pasien merupakan perokok aktif kurang lebih 20 tahun
sebanyak 1 bungkus/hari.
Pasien tidak memiliki riwayat alergi sebelumnya dan tidak ada
riwayat alergi di keluarga.

Diagnosis dan Pengobatan ?

 Penilaian Gejala dan Keluhan PPOK

X
X

1. GOLD, 2021
35
 Penilaian Gejala dan Keluhan PPOK
Modified Medical Research Council (mMRC)

Skor Deskripsi sesak napas pasien

Centang kotak yang sesuai dengan kondisi pasien (hanya 1 kotak saja)
0 “Saya hanya susah bernapas jika aktivitas berat”
1 “Napas saya menjadi pendek jika naik tangga dengan bergegas atau berjalan ke tanjakan”

“Saya berjalan lebih lambat dibandingkan teman sebaya karena susah bernapas, atau saya harus berhenti untuk
2 mengambil napas ketika berjalan di tangga”

3 “Setelah berjalan 100 meter atau beberapa menit di tangga, saya harus berhenti untuk mengambil napas”

4 “Saya tidak bias keluar rumah karena susah bernapas atau tidak bisa mengganti baju karena susah bernapas”

1. GOLD, 2021
 Penilaian Pasien PPOK
Diagnosis yang telah
Uji keterbatasan aliran
dikonfirmasi dengan Uji gejala / risiko eksaserbasi
udara
spirometri

Eksaserbasi
sedang ke berat

Grade FEV1 ≥2 atau ≥1

(% predicted) hingga di
rawat di
Gold 1 ≥ 80 rumah sakit
Pasca bronkodilator

Risiko
FEV1/FVC < 0.7 Gold 2 50-79
0 atau 1
Gold 3 30-49 tidak di
rawat di
Gold 4 < 30 rumah sakit

mMRC 0-1 mMRC ≥2

CAT <10 CAT ≥10
Gejala

GOLD 2021
 Perkembangan Penyakit PPOK
Gejala

Eksaserbasi

Eksaserbasi
Deteriorasi
Eksaserbasi

Kematian

Adapted from Editorials British Journal of General Practice, Dec 2004

 Tujuan Terapi PPOK

• Meringankan gejala
• Meningkatkan toleransi olah-raga Mengurangi gejala
• Meningkatkan status kesehatan

dan

• Mencegah progresivitas penyakit

• Mencegah dan mengobati
Mengurangi risiko
eksaserbasi
• Mengurangi mortalitas

1. GOLD, 2021
 Tatalaksana PPOK GOLD 2021:
Terapi farmakologi awal

1. GOLD, 2021
 TERAPI FOLLOW UP: GOLD 2021

Reference : 1. GOLD, 2021 accessed from: https://goldcopd.org/2021-gold-reports/

 MOA: LABA & LAMA
LAMA LABA

Patalano, F., et al. Eur Respir Rev 2014

 LABA
(LONG-ACTING β2-AGONIST)
 INLIGHT-2: Indacaterol superior secara signifikan
terhadap salmeterol, FEV1 pada minggu-12 & 26

Note:
5 menit post-
dose pada hari-1
indacaterol lebih
tinggi secara
signifikan
dibandingkan
dengan
salmeterol
(p<0.001)

Data are least squares means with 95% confidence interval vs placebo. ***p<0.001 vs placebo; †††p<0.001 vs salmeterol. The dotted line shows the prespecified 120 mL clinically important difference vs
placebo. Patient numbers analyzed at Day 2, Week 12 and Week 26, respectively, were 317, 320 and 300 (indacaterol), 320, 317 and 291 (salmeterol), and 321, 316 and 274 (placebo).
FEV1 = forced expiratory volume in 1 second.

19
Kornmann, O., Dahl, R., Centanni, S., Dogra, A., Owen, R., Lassen, C. and Kramer, B., 2011. Once-daily indacaterol versus twice-daily salmeterol for COPD: a placebo-controlled comparison. European
respiratory journal, 37(2), pp.273-279.
 INTIME – Efek Bronkodilatasi setelah 14 hari

Data are LSM with 97.5% CI (indacaterol vs placebo) or 95% CI (tiotropium vs placebo)
***p<0.001 vs placebo

Vogelmeier, C., Ramos-Barbon, D., Jack, D., Piggott, S., Owen, R., Higgins, M. and Kramer, B., 2010. Indacaterol provides 24-hour bronchodilation in COPD: a placebo-controlled blinded comparison with
tiotropium. Respiratory research, 11(1), pp.1-8.
 INSURE: Pengaruh Indacaterol pada FEV1 5 menit post-
dose lebih tinggi secara signifikan dibandingkan SFC

Least squares mean treatment differences (±95% confidence interval) in FEV1 at five minutes post-dose. Note: Differences significant at
**P < 0.01 and ***P < 0.001.

Balint, B., et al., 2010. Int J of COPD, 5, p.311

 INTENSITY – Indacaterol meningkatkan skor TDI &
perbaikan yang penting secara klinis dibandingkan
Tiotropium

Data are LSM±SE

TDI : Transition Dyspnea Index
MCID : Minimal Clinically Important Differences

22
Buhl, R. et al., 2011. European Respiratory Journal, 38(4), pp.797-803
 INTENSITY – Penurunan jumlah penggunaan
rescue medication pada Indacaterol

Data are LSM±SE

23
Buhl, R. et al., 2011. European Respiratory Journal, 38(4), pp.797-803
 LAMA
(LONG-ACTING MUSCARINIC
ANTAGONIST)
 GLOW 2 : Glycopyrronium memperlihatkan
peningkatan fungsi paru, selama 24 jam (hari-1)

Kerwin, E., Hébert, J., Gallagher, N., Martin, C., Overend, T., Alagappan, V.K., Lu, Y. and Banerji, D., 2012. Efficacy and safety of NVA237 versus placebo and 25
tiotropium in patients with COPD: the GLOW2 study. European Respiratory Journal, 40(5), pp.1106-1114.
 GLOW 2 – Glycopyrronium menurunkan waktu
pertama terjadinya eksaserbasi* yang dapat
dibandingkan dengan Tiotropium

* Eksaserbasi moderat atau berat

Kerwin, E., Hébert, J., Gallagher, N., Martin, C., Overend, T., Alagappan, V.K., Lu, Y. and Banerji, D., 2012. Efficacy and safety of NVA237 versus placebo and tiotropium in 26
patients with COPD: the GLOW2 study. European Respiratory Journal, 40(5), pp.1106-1114.
Other Therapy Consideration:
Inhaler Device
 Ringkasan Kesalahan Menurut Alat
• Kesalahan kritis lebih sering terjadi pada perangkat yang tidak digerakkan nafas (pMDI dan Respimat®) karena
sinkronisasi tangan-paru yang buruk.

60
No error At least 1 critical error
46.9
50 43.8
Patients % (95% CI)

36.5
40
32.1
30.5
29.2 29.3
30
23.0
21.2
16.4
20 15.4
10.7

10

0
Breezhaler® Diskus® HandiHaler® pMDI® Respimat® Turbuhaler®
(n=876) (n=452) (n=598) (n=422) (n=625) (n=420)

pMDI, pressurized metered dose inhaler

28
Molimard M, et al. Eur Respir J 2017;49.pii:1601794
 Kesalahan Kritikal Berhubungan Dengan
Eksaserbasi PPOK Berat
• Proporsi pasien dengan eksaserbasi PPOK berat (dalam 3 bulan terakhir) adalah dua kali lipat (6,9%) dengan
adanya setidaknya satu kesalahan kritis, dibandingkan dengan (3,3%), tanpa adanya kesalahan.

p<0.01
45 No-error (n=794)
p=ns 38.5
40 Critical error (n=975)
32.1
35
Patients % (95% CI)

30

25

20

15 p<0.01
10 p=ns 6.9

5 3.3

0
Moderate-to-severe# exacerbation in past 3 months Severe exacerbation+ in the past 3 months
Moderate to severe# exacerbation Severe exacerbation +

in past 3 months in past 3 months

#exacerbation with antibiotherapy, corticotherapy, emergency room visit or hospitalization;

+ exacerbation with emergency room visits or hospitalization

Molimard M, et al. Eur Respir J 2017;49.pii:1601794

 Breezhaler with Mechanism Feedback (Hear, Feel & See)

Memudahkan Bisa digunakan semua pasien

pemakaian alat dengan karena BREEZHALER Memastikan obat
benar* low resistance* dihirup sempurna*

Product Information Ultibro

 LABA/LAMA
(Indacaterol/Glycopyrronium)
Now available in JKN
ONBREZ® BREEZHALER® & SEEBRI® BREEZHALER®
Telah tersedia untuk pasien JKN dan Pasien PRB
Definisi Pasien Stabil dalam PPOK untuk PRB
(Program Rujuk Balik)

Pasien Penyakit Kronis : Bagaimana Definisi Pasien PPOK

• Salah satunya adalah Stabil Pasien PPOK dengan kondisi
pasien dengan penyakit • Pasien tidak lagi STABIL dapat
PPOK mengalami dilanjutkan
EKSASERBASI dengan →
• Pasien PPOK yang telah
• Hasil dari CAT score • PRB (Program
dinyatakan STABIL
harus baik / tidak Rujuk Balik)
• Butuh pengobatan lagi mengalami
jangka Panjang peningkatan • Selama 3-6
bulan kedepan
• Rekomendasi dari • Pasien dengan
spesialis untuk PPOK tanpa • “Harus
dilanjutkan pengobatan komorbid diberikan obat
di Faskes 1 (pertama) yang sama”
 Take Home Messages
1) Memastikan untuk memberikan terapi awal sesuai dengan GOLD Guidelines

2) LABA menunjukkan superior dalam FEV1 terhadap Salmeterol pada minggu ke 12 & -26

3) LAMA seperti Glycopyrronium dapat menurunkan waktu pertama terjadinya eksaserbasi* yang dapat
dibandingkan dengan Tiotropium

4) Penggunaan inhaler merupakan salah satu pertimbangan dalam penentuan terapi

THANK YOU