Pada hari ini ............... tanggal ............ bulan ...................... tahun ............ telah dilaksanakan
............................................................................................ di ..............................................................,
dengan rincian sebagai berikut :
Serang, ..............
Pelaksana,
Ketua Kelompok...
NIM.
Absensi
Penyuluhan :
Waktu :
Tempat :
Kelompok :
dst