LOKASI

Luas P x L (M2)
No Nama Gedung Lantai Nama Ruang
Panjang Lebar Luas

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
BIAYA SUMBER DAYA MANUSIA

Keterangan :

Kategori = Kategori profesionalisme : perawat, analis kesehatan, dokter umum, dokter spesialis, dokter subspesialis, atau non medis
Gaji Bulanan = Nilai rupiah gaji pokok yang diterima tetap (flat rate)per bulan
Kompensasi = Nilai rupiah yang diterima atas insentif, upah lembur, THR, tunjangan-tunjangan, dll diluar gaji pokok dan jasa pelayanan

TAHUN ………
Status Tingkat JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI
No Nama Unit Kerja Jabatan Pendidikan Kategori
PNS Honorer Gaji Bulanan Kompensasi Gaji Bulanan Kompensasi Gaji Bulanan Kompensasi Gaji Bulanan Kompensasi Gaji Bulanan Kompensasi Gaji Bulanan Kompensasi Gaji Bulanan Kompensasi
Terakhir
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 TOTAL GAJI Januari - Desember
AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER JAN- DES
Total Gaji (Bulanan dan
Gaji Bulanan Kompensasi Gaji Bulanan Kompensasi Gaji Bulanan Kompensasi Gaji Bulanan Kompensasi Gaji Bulanan Kompensasi Gaji Bulanan Kompensasi Kompensasi)

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -
 BIAYA PERLENGKAPAN KANTOR & RUMAH TANGGA

Harga per Kebutuhan (jumlah satuan/bulan) Januari- Desember

Nama/Jenis Item Perlengkapan Satuan Saat Tahun …….
No Satuan Ini Total Unit Total Biaya
Kantor/ATK & Rumah Tangga Jan Feb Mar Apri Mei Juni Juli Agust Sep Okt Nop Des
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) = [Σ (2) s/d (13](15) = (1) x (14)

1 0 -

2 0 -

3 0 -

4 0 -

5 0 -

6 0 -

7 0 -

8 0 -

9 0 -

10 0 -

11 0 -

12 0 -

13 0 -

14 0 -

15 0 -

16 0 -

17 0 -

18 0 -

19 0 -

20 0 -
 BIAYA PEMELIHARAAN ALAT DAN BANGUNAN

Biaya Pemeliharaan per bulan

Tahun …….
No Nama/Jenis Pemeliharaan
Jan Feb Mar Apri Mei Juni Juli Agust Sep Okt
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
RAAN ALAT DAN BANGUNAN

Biaya Pemeliharaan per bulan Januari-Desember

Tahun …….
Total Biaya
Nop Des
(11) (12) (13) = [Σ (1) s/d (12)]
0

0
 PENILAIAN ASET TETAP (ALAT MEDIS)

Keterangan :
Kondisi B = Baik, layak dan masih dapat digunakan dengan baik
Kondisi R = Rusak, kurang layak tapi masih dapat digunakan dengan baik
Kondisi RB = Rusak Berat, tidak layak dan tidak dapat digunakan dengan baik

Nama Aset Tetap/ Alat Medis Daya Listrik Jumlah Tahun Kondisi Sumber
No Harga/ Unit
(jenis, merk, dll) (Watt) Unit Perolehan B R RB Pendanaan
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
ET TETAP (ALAT MEDIS)

Biaya Penyusutan
Kepemilikan UE (tahun)
per Tahun
 PENILAIAN ASET TETAP (ALAT NON MEDIS)

Keterangan :
Alat Non Medis = Mebel, Alat Dapur, Kantor, komputer, dll, yang tidak digunakan untuk melakukan tidakan medik
Kondisi B = Baik, layak dan masih dapat digunakan dengan baik
Kondisi R = Rusak, kurang layak tapi masih dapat digunakan dengan baik
Kondisi RB = Rusak Berat, tidak layak dan tidak dapat digunakan dengan baik

Nama Aset Tetap/ Alat Non Medis Daya Listrik Jumlah Tahun Kondisi Sumber
No Harga/ Unit
(jenis, merk, dll) (Watt) Unit Perolehan B R RB Pendanaan
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
SET TETAP (ALAT NON MEDIS)

l, yang tidak digunakan untuk melakukan tidakan medik

Biaya Penyusutan
Kepemilikan UE (tahun)
per Tahun
 PENILAIAN GEDUNG DAN BANGUNAN

Luas Dibangun Kondisi Nilai Bangunan UE Biaya Penyusutan

No Nama Gedung / Bangunan
Lantai Tahun Bangunan\ Per Tahun
(Rp) (tahun)
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 BIAYA LAIN
(Untuk biaya-biaya lain yang terjadi)

Biaya / Bulan
Tahun……
No Keterangan Biaya
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 Fotocopy

2 Surat Kabar

3 Pengiriman Surat Dinas

4 Solar

5 Bensin

6 Gas Elpiji

7 Telepon

8 Listrik

9 Sanitasi Bangunan

10 Linen Pegawai

11 Biaya Program Divisi

12 Iklan

13 Diklat

14 Perjalanan Dinas

15 …….

16 …….

17 …….

18 …….

19

20
 BIAYA LAIN
aya-biaya lain yang terjadi)

Biaya / Bulan Januari- Desember

Tahun……
Total Biaya
Nov Des
(11) (12) (13) = [Σ (1) s/d (12)]

0
 CATATAN TAMBAHAN

No Catatan