PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PAYANGAN
Jl. Giri Kesuma Payangan Gianyar 80572 Telp. +62 (361)978214
email: rsupayangan@gmail.com | www.payanganhospital.com

FORMULIR KREDENSIAL PERAWAT / PERAWAT GIGI

IDENTITAS
Nama :
Tempat / tgl lhr :
Jenis Kelamin : laki-laki wanita
Alamat Domisili :
No. telp rmh :
No. HP ( mobile ) : /
Status : menikah belum menikah

RIWAYAT PENDIDIKAN
Perawat / Perawat Gigi
Nama Universitas / Institusi :
Fakultas / Jurusan :
Tahun Masuk :
Tahun Lulus :
Nomor ijazah :

KELENGKAPAN ADMINISTRASIF
Nomor STR :
Berlaku mulai :
s/d
Keanggotaan organisasi profesi cabang :
Nomor KTA :
Berlaku s/d :
Nomor SIPP :
Berlaku s/d :

STATUS KEPEGAWAIAN
Status Kepegawaian : PNS CPNS PTT Kontrak
Ditugaskan di RSU Payangan sejak :
Pangkat / Golongan terakhir (khusus PNS) :
 PELATIHAN-PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

N NAMA PELATIHAN WAKTU PELAKSANAAN

O

Data yang diisikan di atas adalah benar, dan saya bersedia / tidak keberatan bila pihak RSU Payangan
melakukan reference checking.

Payangan,

Nama Jelas :