PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PAYANGAN
Jl. Giri Kesuma Payangan Gianyar 80572 Telp. +62 (361)978214
email: rsupayangan@gmail.com | www.payanganhospital.com

FORMULIR KREDENSIAL TENAGA PENUNJANG

(ANALIS, APOTEKER / ASISTEN APOTEKER, SANITARIAN, NUTRISIONIST,
RADIOLOGI)

IDENTITAS
Nama :
Tempat / tgl lhr :
Jenis Kelamin : laki-laki wanita
Alamat Domisili :
Kualifikasi Tenaga : Analis Radiologi
Apoteker / Asisten Apoteker
Sanitarian
Nutrisionist
No. telp rmh :
No. HP ( mobile ) : /
Status : menikah belum menikah

RIWAYAT PENDIDIKAN
Nama Universitas :
Fakultas :
Tahun Masuk :
Tahun Lulus :
Nomor ijazah :

KELENGKAPAN ADMINISTRASIF
Nomor STR :
Berlaku mulai : s/d
Keanggotaan Profesi :
Nomot Kartu Keanggotaan :
Berlaku s/d :
Nomor Surat Ijin Praktek :
Berlaku s/d :
STATUS KEPEGAWAIAN
Status Kepegawaian : PNS CPNS PTT Kontrak
Ditugaskan di RSU payangan sejak :
Pangkat / Golongan terakhir (khusus PNS) :
 PELATIHAN-PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

N NAMA PELATIHAN WAKTU PELAKSANAAN

O

Data yang diisikan di atas adalah benar, dan saya bersedia / tidak keberatan bila pihak RSU Payangan
melakukan reference checking.

Payangan,

Nama Jelas :