PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PAYANGAN
Jl. Giri Kesuma Payangan Gianyar 80572 Telp. +62 (361)978214
email: rsupayangan@gmail.com | www.payanganhospital.com

FORMULIR KREDENSIAL DOKTER UMUM / DOKTER GIGI

IDENTITAS
Nama :
Tempat / tgl lhr :
Jenis Kelamin : laki-laki wanita
Alamat Domisili :

No. telp rmh :

No. HP ( mobile ) : /
Status : menikah belum menikah

RIWAYAT PENDIDIKAN
Dokter Umum / dokter gigi
Nama Universitas :
Fakultas :
Tahun Masuk :
Tahun Lulus :
Nomor ijazah :

KELENGKAPAN ADMINISTRASIF
Nomor STR :
Berlaku mulai : s/d
Nomor Surat Ijin Praktek :
Berlaku mulai : s/d
Keanggotaan IDI cabang :
NPA IDI :
Berlaku s/d :

SIP I (Pertama)
Nama tempat praktek I :
Alamat tempat praktek :

Waktu praktek :
SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU
JAM
PRAKTEK

Nomor SIP :
Status : PNS / Full timer / part timer *)coret salah satu

SIP II ( kedua)
Nama tempat praktek II :
Alamat tempat praktek :

Waktu praktek :
SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU
JAM
PRAKTEK

Nomor SIP :
 Status : PNS / Full timer / part timer *)coret salah satu
SIP III (ketiga)
Nama tempat praktek III :
Alamat tempat praktek :

Waktu praktek :

SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU

JAM
PRAKTEK

Nomor SIP :
Status : PNS / Full timer / part timer *)coret salah satu

STATUS KEPEGAWAIAN
Status Kepegawaian : PNS CPNS PTT Kontrak
Ditugaskan di RSU Payangan sejak :
Pangkat / Golongan terakhir (khusus PNS) :

PELATIHAN-PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

N NAMA PELATIHAN WAKTU PELAKSANAAN

O
Data yang diisikan di atas adalah benar, dan saya bersedia / tidak keberatan bila pihak RSU Payangan
melakukan reference checking.

Payangan,

Nama Jelas :