POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal : senin/ 18 Oktober 2021

Jam : 09.00 wib
Tempat : ICU (instalsi care unit)
Sumber data : keluarga,rekam medic, perawat
Metode : Observasi, Pemeriksaan fisik dan Wawancara

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Pasien
1) Nama Pasien : Ny.K
2) Tempat dan Tanggal Lahir : jlumbang,22-12-1935
3) Umur : 76 tahun
4) Jenis Kelamin : Perempuan
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : SD
7) Pekerjaan : IRT
8) Suku / Bangsa : jawa
9) Alamat : Jlumbang RT 001 RW 001 Kadibolo,wedi,
kab.klaten, jawa tengah
10) Diagnosa Medis : CHF
11) No. RM : 02-10-77
12) Tanggal Masuk RS : 16-10-2021
b. Penanggung Jawab / Keluarga
1. Nama : Ny.S
2. Umur : 40 Tahun
3. Pendidikan : Sma
4. Pekerjaan : Swasta
5. Alamat : jlumbang
6. Hubungan dengan pasien : Anak
7. Status perkawinan : menikah
2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Pasien
1. Keluhan Utama saat Pengkajian
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 16 oktober 2021 klien tampak tidak
sadarkan diri dan terdapat lebam di bagian mata sebelah kiri dan tingkat
kesadarannyapun tampak menurun dengan nilai GCS (E= 2 M=6 V= 2) Dengan
kesadaran samnolen pasien tampak bergerak jika diberi rangsangan nyeri
 2. Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Alasan masuk RS :
Pada tanggal 16 oktober 2021 pasien masuk IGD dengan penurunan
kesadaran keluarga pasien mengatakan pasien sudah jatuh dari wc dan
kepala dan mata pasien terbentur di lantai dan menimbulkan lebam di bagian
mata kiri
b) Riwayat Kesehatan Pasien :
Keluarga pasien mengatakan ibunya memiliki penyakit jantung dan riwayat
hipertensi
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien dan keluarga mengatakan bahwa klien pernah dirawat di rs sebelumnya
dengan riwayat diagnose CHF .
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Genogram

Keterangan :
: Laki-laki :meninggal :garis keturunan
: Perempuan : pasien :serumah

2) Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan bahwa dia anak ke 4 dari 4 bersaudara dan memiliki 5
orang anak dan keluarga pasien mengatakan bahwa ibunya tdk memiliki riwayat
kesehatan yang sama dengan kedua org tuanya dan hanya memiliki penyakit
jantung

3. Kesehatan Fungsional (11 Pola Gordon)

1. Nutrisi- Metabolik
Klien mengatakan frekuensi makannya normal yaitu 2-3x sehar.dan saat in pasien
hanya makan melalui NGT yang terpasang dengan porsi makan 100cc
2. Eliminasi
 - BAB :keluarga Klien mengatakan sebelum sakit frekuensi BABnya 1x
yaitu pada pagi hari..
- BAK : keluarga klien mengatakan BAKnya biasa. Klien tidak mengeluh
nyeri saat BAK atau sesudah BAK.
3) Aktivitas /latihan
- Keadaan aktivitas sehari – hari
Keluarga Klien mengatakan saat beraktivtas klien mengatakan bahwa
aktivitasnya normal-normal saja
- Keadaan pernafasan
Klien tidak ada masalah dengan pernafasan. Saat ini klien membutuhkan alat
bantu nafas tampak pasien menggunakan bantuan O2 nasal kanul
- Keadaan Kardiovaskuler
Sebelum sakit Klien mengatakan bahwa ia kadang merasa jantungnya berdebar-
debar.
4) Istirahat – tidur
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit bahwa tidur malamnya yaitu sekitar 8
jam. Klien Nampak tertidur selama sakit
5) Persepsi, pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien paham dan megerti tentang
penyakitnya.-
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : buruk
Kesadaran : samnolen
Status Gizi :
- TB = 155 cm
- BB = 51Kg
(Gizi baik/Kurang/Lebih)

Tanda Vital :
TD = 180/70 mmHg
Nadi = 90x/mnt
Suhu = 36.8°C
RR = 23 x/mnt
b. Pemeriksaan Head to Toe
a) Kulit
Kulit klien bewarna sawo matang, keadaan kering. Klien tidak ada keluhan
mengenai kulitnya.
b) Kepala
Kepala klien berbentuk bulat. Kulit kepala klien terlihat bersih. Distribusi
rambut klien tidak merata. Klien tidak mengeluh nyeri pada saat dipegang pada
daerah kepala.
c) Leher
Leher klien simetris tidak ada tanda-tanda pembesaran kelenjar getah bening.
d) Dada
Dada klien terlihat simetris kiri dan kanan tidak ada bagian dada yang
tertinggal pada saat ekspirasi dan inspirasi tidak terdapat jejas pada bagian
dada..
e) Abdomen
Kulit sekitar abdomen terlihat kering. Bunyi peristaltic usus.
f) Genetalia
Tidak dikaji.
g) Ekstremitas
- Atas
Kekuatan otot klien 2. Klien tidak mampu melawan beban yang
diberikan. Pada tangan kiri klien terpasang infuse. Tidak ada
pembengakakan pada ekstremitas kiri dan kanan klien.
- Bawah
Kekuata otot klien 2, klien tidak mampu melawan beban yang diberikan.
Tidak terdapat oedem pada ekstremitas bawah.

Skala ketergantungan barthel index

No Aktivitas
1 Menongtrol BAB
2 Mengontrol BAK
3 Membersihkan
diri(lap,muka,sisir
rambut, sikat gigi)
4 Toileting
5 Makan
6 Berpndah tempat dari
kursi ke tempat tidur
7 Mobilisasi
berjalan
8 berpakaian
Nilai Keterangan
0 inkontenensia
0 Kadang inkontenensia
0 Kontinensia teratur
0 inkontenensia
0 Kadang inkontenensia
0 Kontinensia teratur
0 Butuh pertolongan orang lain
0 mandiri
0 Tergantung pertolongan
orang lain
0 Perlu pertolongan beberapa
aktivitas , tetapi aktivitas
masih bisa dikerjakan sendiri
0 mandiri
0 Tidak mampu
0 Butuh pertolongan orang lain
0 Bantuan minimal 2 orang
0 mandiri
0 Tidak mampu
0 Butuh pertolongan orang lain
0 Bantuan minimal 2 orang
0 mandiri
atau 0 Tidak mampu
0 Bisa berjalan dengan kursi
roda
0 Berjalan dengan bantuan
orang lain
0 mandiri
0 Tergantung pertolongan
orang lain
0 Sebagian dibantu
 0 mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
0 Butuh pertolongan
0 mandiri
10 Mandi 0 Tergantung pertolongan
orang lain
0 mandiri
Total nilai 0 Ketergantungan sebagian

Keterangan skor:

20 :Mandiri 5-8: ketergantungan berat

12-19 :ketergantungan ringan 0-4: ketergantungan penuh

9-11 : ketergantungan sebagian

1. Pemeriksaan Penunjang
a) Laboratorium
No Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
1 hemoglobin 10.2 12.0-15.6
2 hematokrit 30.3 33.0 – 45.0
3 Trombosit 340 150-450
4 leukosit 9.87 4.5-11.0
5 eritrosit 3.27 4.4-5.9
6 MCV 92.7 79.0-99.0
7 MCH 31.3 27-31
8 MCHC 33.6 33-37
9 RDW-CV 14.6 10.0-15.0

10 PCT 0.268 0.16-0.33

11 MPV 7.9 7.9-11.1
12 PDW 15.7 9.0-13.0
13 NLR 8.81 1-3.13
14 HFLC 0.2 0-1,4
19 ALC 920 1500-4000
20 Neutrofil 81.7 50-70
21 limfosit 9.3 20-40
22 monosit 6.7 0-6
23 eosinofil 2.1 0-4
24 basofil 0.2 0-1
b. Pemeriksaa
2. Pengobatan
- In RL 20 Tpm (iv)
- Inj. Ranitidine 1 Amp (iv)
- Inj.arixtra 1x2,5 mg (iv)
- Inj.omeprazole 1x1 (iv)
- Inj.furosomid 3x1 (iv)
- Inj.elticolin 2x500mg (iv)
- Inj.mecobalamin (iv)
- Po.aspilet 1x5mg
- Po.ISDN 3x1
- Po.catropril 3x12,5mg
- Po.simvastatin1x20mg
 Analisa Data
Data Penyebab Masalah
Data Subyeketif: Perubahan irama jantung Penurunan curah jantung
- (SDKI Hal:34)
Data Obyektif:
- Ku buruk, kesadaran
samnolenn
- GCS( E2 V2M6)
- Terpasang NK 4lpm
- Terpasang infius RL 12
tpm
- Klien Nampak tak
sadarkan diri
- Edema
- Hasil Ekokardiografi
Irama AF ,bradikardi
- Vital sign
TD : 180/70 mmHg
 HR : 90 kpm
RR : 23 kpm
SB : 36.8 o C
Gangguan neuromuskular Gangguan mobilitas fisik
DS: (SDKI D.0054 Hal: 124) (SDKI D.0054 Hal: 124)
DO:
- Pasien tampak tak sadar
- ADL pasien dibantu
keluarga dan perawat
- Pasien terlihat berbaring
di tempat tidur
- TD:180/70 mmHg
- N: 90x/menit
- RR:23x/menit
- S :36,8°C
- SPO2:98%
- Hasil Ekokardiografi
brakikardi

Diagnosa Keperawatan dan Prioritas Masalah

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung (SDKI Hal: 34)
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguang neuromuscular (SDKI
D.0054 Hal: 124)
 A. Perencanaan Keperawatan
Nama pasien : Tn.W Ruang : Ruang ICU
Hari/tanggal Diagnose Perencanaan
/jam Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan
Senin 18 Penurunan Setelah dilakukan tindakan Perawatan jantung (I.11353)
oktober curah jantung keperawatan selama 3x24 jam Observasi
2021 berhubungan diharapkan curah jantung meningkat - Identifikasi tanda/gejala primer penurunan
dengan Kriteria hasil : (curah jantung curah jantung (kelelahan)
perubahan irama L.02008) - Monitor saturasi oksigen
jantung indi A t C - Monitor intake dan output cairan
kato w a a - Monitor ekg
r a r p - Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi
l g a sebelum dan sesudah aktivitas
e i - Monitor intake dan outup cairan
t a Terapeutik
n - Posisikan pasien semi fowler atau fowler
taki 5 1 dengan kaki kebawa atau posisi nyaman
kard - Berikan dukungan emosional dan spiritual
i Edukasi
lela 5 1 - Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat
h badan harian
palp 5 1 Kolaborasi
itasi - kolaborasi pemberian antiaritmia jika perlu
Keterangan
takikardi
1: meningkat
2:cukup meningkat
3: sedang
4:cukup menurun
 5:menurun
Lelah
1:meningkat
2: cukup meningkat
3:sedang
4:cukup menurun
5:menurun
Senin 18 Gangguang Setelah dilakukan asuhan Dukungan mobilisasi ( I.05173):
oktober mobilitas fisik keperawatan selama 3x24 jam
2021 berhubungan diharapkan kemampuan dalam Observasi:
dengan gerakan fisik meningkat dengan - identifikasi adanya nyeri dan keluhan fisik
gangguang kriteria hasil: mobilitas fisik lainnya
neuromuscular (L.05042) - monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
In A T c sebelum dan memulai mobilisasi
dik w a a terapeutik:
ato a r p - libatkan keluarga untuk membantu pasien
r l g a dalam meningkatkan pergerakan
e i edukasi :
t a - ajarkan mobilisasi sederhana yng harus
n dilakukan
Pe 4 5
rge
rak
an
ek
str
em
ita
s
Ke 4 5
ku
 ata
n
oto
t
Ge 5 5
rak
an
tid
ak
ter
ko
or
din
asi

PELAKSANAAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien / NO CM :Ny.K Ruangan : ICU
Hari/ DIAGNOSA TTD/ NAMA
jam PELAKSANAAN EVALUASI
Tgl KEPERAWATAN
senin, Penurunan curah Perawatan jantung (I.11353) S:
09:00 1. mengidentifikasi tanda/gejala primer -
18 jantung berhubungan
10:10 penurunan curah jantung (kelelahan)
oktob dengan perubahan 10:10 2. Memonitor saturasi oksigen O: seni
12:00 3. Melakukan Pemeriksaan tekanan darah - Ku lemah, kesadaran
er irama jantung
13:00 dan frekuensi nadi
samnolenn
2021 4. Memonitor intake dan outup cairan - GCS( E2 V2M6)
5. memposisikan pasien semi fowler atau
fowler dengan kaki kebawa atau posisi - Terpasang NK 4lpm
nyaman - Terpasang infius RL 12
tpm
- Klien Nampak tak
sadarkan diri
- Edema
- Hasil Ekokardiografi
Irama AF ,bradikardi
- Vital sign
TD : 180/70 mmHg
HR : 90 kpm
RR : 23 kpm
SB : 36.8 o C
A: masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi

Senin Gangguang mobilitas Dukungan mobilisasi ( I.05173): S:

09:00 1. Mengidentifikasi adanya nyeri dan keluhan -
, 18 fisik berhubungan fisik lainnya O:
10:10
oktob dengan gangguang 10:20 2. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan
12:00 darah sebelum dan sesuda mobilisasi - Pasien tampak tak sadar seni
er neuromuscular 3. melibatkan keluarga untuk membantu - ADL pasien dibantu
13:00
2021 pasien dalammeningkatkan pergerakan keluarga dan perawat
4. mengajarkan mobilisasi sederhana yng - Pasien terlihat berbaring
harus dilakukan di tempat tidur
- TD:180/70 mmHg
- N: 90x/menit
- RR:23x/menit
- S :36,8°C
- SPO2:98%
- Hasil Ekokardiografi
Brakikardi
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien/No.C.M : Ny.K Ruang: ICU

JAM
HR/TGL/J EVALUASI
Dx.Kep (WIB) PELAKSANAAN
AM/SHIF (S O A P) TTD/NAMA
Selasa ,19 Penurunan curah Perawatan jantung S:
oktober jantung berhubungan (I.11353)
2021
-
dengan perubahan 09:00 1. mengidentifikasi O: seni
irama jantung tanda/gejala primer
- Ku Lemah, kesadaran
10:10 penurunan curah
jantung (kelelahan) samnolenn
10:30 2. Memonitor saturasi
 oksigen - GCS( E2 V2M6)
12:00 3. Melakukan
Pemeriksaan - Terpasang NK 4lpm
13:00 tekanan darah dan - Terpasang infius RL 12
frekuensi nadi
4. Memonitor intake tpm
dan outup cairan - Klien Nampak tak
5. memposisikan
pasien semi fowler sadarkan diri
atau fowler dengan - Edema
kaki kebawa atau
posisi nyaman - Hasil Ekokardiografi
Irama AF ,bradikardi
- Vital sign
TD : 144/70 mmHg
HR : 110 kpm
RR : 24 kpm
SO2: 99%
SB : 36.8 o C
A: masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
Selasa 19 Gangguang mobilitas Dukungan mobilisasi S:
oktober 09:00 ( I.05173): -
2021 fisik berhubungan O:
1. Mengidentifikasi
dengan gangguang 10:10 adanya nyeri dan
- Pasien tampak tak sadar seni
keluhan fisik lainnya
neuromuscular 2. Memonitor frekuensi - ADL pasien dibantu
12:00
 jantung dan tekanan keluarga dan perawat
darah sebelum dan - Pasien terlihat berbaring
13:00 sesuda mobilisasi
di tempat tidur
3. melibatkan keluarga
untuk membantu - TD:180/70 mmHg
pasien - N: 90x/menit
dalammeningkatkan - RR:23x/menit
pergerakan - S :36,8°C
4. mengajarkan - SPO2:98%
mobilisasi
- Hasil Ekokardiografi
sederhana yng harus
dilakukan Brakikardi
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi

Rabu 20 Penurunan curah Perawatan jantung S:

oktober jantung berhubungan (I.11353)
2021
-
dengan perubahan 09:00 1. mengidentifikasi O:
irama jantung tanda/gejala primer Seni
10:10 - Ku Lemah, kesadaran
penurunan curah
jantung (kelelahan) samnolenn
10:30 2. Memonitor saturasi
- GCS( E2 V2M6)
oksigen
12:00 3. Melakukan - Terpasang NK 4lpm
Pemeriksaan
13:00 tekanan darah dan - Terpasang infius RL 12
frekuensi nadi tpm
4. Memonitor intake
dan outup cairan - Klien Nampak tak
5. memposisikan sadarkan diri
pasien semi fowler
 atau fowler dengan - Edema
kaki kebawa atau
posisi nyaman - Hasil Ekokardiografi
Irama AF ,bradikardi
- Vital sign
TD : 144/70 mmHg
HR : 110 kpm
RR : 24 kpm
SO2: 99%
SB : 36.8 o C
A: masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
Rabu, 19 Gangguang mobilitas Dukungan mobilisasi S:-
oktober 09:00 ( I.05173):
2021 fisik berhubungan O:
1. Mengidentifikasi - Ku Lemah, kesadaran seni
dengan gangguang 10:10 adanya nyeri dan
keluhan fisik lainnya samnolenn
neuromuscular 12:00 2. Memonitor frekuensi
jantung dan tekanan - GCS( E2 V2M6)
darah sebelum dan
- Terpasang NK 4lpm
sesuda mobilisasi
13:00
3. melibatkan keluarga - Terpasang infius RL 12
untuk membantu
pasien tpm
dalammeningkatkan - Klien Nampak tak
pergerakan
4. mengajarkan sadarkan diri
mobilisasi
sederhana yng harus - Edema
dilakukan
- Hasil Ekokardiografi
Irama AF ,bradikardi
- Vital sign
TD : 144/70 mmHg
HR : 110 kpm
RR : 24 kpm