ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA PASIEN NY.

S
DENGAN DIAGNOSA CHF DI ICU RSD BAGAS WARAS

Disusun oleh :

Wilda Khaerunnisa Johari : P07120520048

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
TAHUN AKADEMIK
2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN
Telah disahkan “Asuhan Keperawatan Kritis Pada Pasien Ny.S Dengan Diagnosa CHF ”
di Ruang ICU RSD Bagas Waras guna memenuhi
tugas mandiri Stase Keperawatan Kritis
Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
Tahun 2020/2021

Yogyakarta, Oktober 2021

Diajukan oleh :
Wilda Khaerunnisa Johari : P07120520048

Mengetahui,

Pembimbing Akademik, Pembimbing Klinik,

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. S
DENGAN DIAGNOSA CHF DI RUANG ICU RSB BAGAS WARAS
A. PENGKAJIAN
1. Identitas
• Pasien
• Nama Pasien : Ny.S
• Tgl Lahir : 24/02/1980
• Umur ; 41 tahun
• JenisKelamin : Perempuan
• Agama : Islam
• Pendidikan : SMA
• Pekerjaan : IRT
• Suku / Bangsa : Jawa
• Alamat : Gedang sari, Kab.Gunung Kidul
• Diagnosa Medis : CHF
• No. RM : 09.34.17
• Tanggal Masuk RS : 15/10/2021

• PenanggungJawab / Keluarga
• Nama : Tn.P
• Umur : 48 tahun
• Pendidikan : SMA
• Pekerjaan : Wiraswasta
• Alamat : Gedang sari, Kab.Gunung Kidul
• Hubungan dengan pasien : Suami
• Status perkawinan : Kawin

2. Riwayat Kesehatan
• Kesehatan Pasien
• Keluhan Utama saat Pengkajian
Pasien mengatakan sesak, nyeri pada bagian dada dengan skala nyeri 5 dan jari-jari
tangan kesemutan.
• Riwayat Kesehatan Sekarang
• Alasan masuk RS :
Pasien mengatakan dibawa ke IGD RSD Bagas waras pada tgl 15/10/21 jam 17.30
dengan mengeluh sesak nafas, nyeri pada dada dengan skala nyeri 5 dan kesemutan
pada jari-jari tangan.

• Riwayat Kesehatan Pasien ;

Pasien mengatakan pernah rawat inap pada tanggal 15/09/21 dengan keluhan yang
sama yaitu sesak nafas, nyeri dada dan jari tangan kesemutan. Dirawat di ICU
selama seminggu kemudian pindah ke bangsal Sumbadra dirawat sehari dan
dibolehkan pulang.
3. Kesehatan Fungsional (11 Pola Gordon)
• Nutrisi- metabolic
Pasien mengatakan tidak ada perubahan nafsu makan selama dirawat di ICU.
• Eliminasi
Pasien mengatakan BAB dengan memakai pampers, untuk BAK pasien terpasang kateter
dan disaat pengkajianterisi 300 cc.
• Aktivitas /latihan
• Keadaan aktivita ssehari – hari
Sekarang semua aktivitas pasien dibantu oleh perawat dan keluarga
• Keadaan pernafasan
Pernafasan normal tidak ada bunyi nafas tambahan.

Skala ketergantungan
KETERANGAN
AKTIFITAS 0 1 2 3 4
Bathing √
Toileting √
Eating √
Moving √
Ambulasi √
Walking √
Keterangan :
1 = Mandiri/ tidak tergantung apapun
2 = dibantu dengan alat
3 = dibantu orang lain
4 = Dibantu alat dan orang lain
5 = Tergantung total
Istirahat – tidur
Pasien mengatakan untuk tidur diacukup bisauntuk beristirahat walau kadang-kadang
terbangun karena merasa sesak dan nyeri pada dada.
• Persepsi, pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
Pasien mengatakan mengetahui penyakit yang ia alami adalah penyakit jantung.

• Pola hubungan peran

Pasien berhubungan baik dengan keluarganya, pasien yang lain dan tenaga kesehatan.
• Kognitif dan persepsi
Pasien mengetahui tentang penyakitnya.
• Keyakinan dan Nilai
Pasien beragama islam, pasien rajin beribadah dan berdo’a

4. PemeriksaanFisik
• Keadaan Umum
• Kesadaran : Baik, CM
• Status Gizi :TB = 155 cm
 BB = 50 Kg

(Gizibaik/Kurang/Lebih)

• Tanda Vital : TD = 109/68 mmHg HR = 80 x/mnt

Suhu = 36-36,5°C RR = 14-22 x/mnt

Spo2 = 100%

• Skala Nyeri (Visual analog) – usia> 8 tahun

Pasien mengatakan nyeri skala 4

• Pemeriksaan SecaraSistematik (Cephalo – Caudal)

• Kulit
Warna kulit sawo mateng, pasien tampak pucat

• Kepala
Pertambahan rambut merata, rambut hitam, tidak ada pembengkakan dan tidak ada
rasa nyeri dikepala pasien.

•Leher
JVP 5+2 cmHg
• Dada
• Inspeksi
Tidak ada pembesaran
• Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
• Perkusi
Redup
• Auskultasi
Tidak terdapat suara tambahan
• Punggung
Bentuk punggung simetris, tidak terdapat benjolan atau luka
• Abdomen
• Inspeksi
Tidak ada luka
 • Auskultasi
Bising usus 7x/ menit
• Perkusi
timpani
• Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
• Anus dan Rectum
Tidak ada pembengkakan.
• Genetalia
Tidak terdapat pembengkakan dan nyeri
• Ekstremitas
• Atas
Tidak ada edema

• Bawah
Pergerakan kedua kaki baik, tidak ada edema.

Pengkajian VIP score (Visual Infusion Phlebithis) Skor visual flebitis pada luka
tusukan infus :

Tanda yang ditemukan Skor Rencana Tindakan

Tempat suntikan tampak sehat Tidak ada tanda flebitis

• Observasi kanula
Salah satu dari berikut jelas: 1 Mungkin tandadini flebitis

• Nyeri tempat suntikan • Observasi kanula

• Eritema tempat suntikan
Duadari berikut jelas : 2 Stadium dini flebitis

• Nyeri sepanjang kanula • Ganti tempat kanula

• Eritema
• Pembengkakan
Semuadari berikut jelas : 3 Stadium moderat flebitis

• Nyeri sepanjang kanula • Ganti kanula

• Eritema • Pikirkan terapi
• Indurasi
Semuadari berikut jelas : 4 Stadium lanjutan atau waltrombo
flebitis
• Nyeri sepanjang kanula
• Eritema • Gant ikanula
• Indurasi • Pikirkan terapi
• Venous cord teraba
Semuadari berikut jelas : 5 Stadium lanjut trombo flebitis

• Nyeri sepanjang kanula • Ganti kanula

 • Eritema • Lakukan terapi
• Indurasi
• Venous cord teraba
• Demam

*)Lingkari pada skor yang sesuai tanda yang muncul

Pengkajian Risiko jatuh (skala morse)

Kriteria parameter Tgl/ 18-10-2021

Jam
Ket Pengkajian Pengkajian Ulang
awal Ket Ket Ket Ket Ket
Riwayat Jatuh Kurang dari 3 bulan 25 0

Kondisi Lebih dari satu diagnose 15 15

kesehatan penyakit
Bantuan Kruk, tongkat, walker 15 0
Ambulasi Furniture: dinding, meja, 30 0
kursi, lemari
Terapi Iv/ anti Terapi intravena terus 20 20
koagulan menerus
Gaya Normal/ditempattidur, 0 0
berjalan/berpinda immobilisasi
h lemah 10 10

kerusakan 20 0
Status mental Orientasi dengan 0 0
kemampuan sendiri
Lupa keterbatasan 15 0
TOTAL SKOR
TR ; tidak 35 (risiko <45
risiko (0-24), rendah) (risiko
RR : Risiko tinggi)
Rendah (25-
44),
RT : Risiko
Tinggi

• Pemeriksaan penunjang

• Terapi obat

Hari / Tanggal Obat Dosis dan Rute Jam pemberian

 Satuan

Senin, 18 Omeprazole 1x40 mg Iv 24 jam

Oktober 2021
Levofioxacin 1x750 mg Iv 24 jam

Ondancentron 3x1 amp Iv 6 jam

Candesartan 1x8 mg Po 24 jam

CPG 1x1 mg Po 24 jam

Catopril 2x12,5 mg Po 12 jam

KSR 1x1 mg Po 24 jam

Bisoprol 1x2,5 mg Po 24 jam

Alpozolam 1x0,5 mg Po 24 jam

 Hasil EKG
Senin 18/10/21
 Selasa 19/10/21
B. ANALISA DATA
Nama : Ny.S Tanggal :18 – 19 Oktober 2021
Ruang : ICU RSD Bagas Waras

NO. DATA PENYEBAB MASALAH

1. DS : Agen pencedera Nyeri Akut
• Pasien mengatakan nyeri pada fisiologis (iskemia)
dada
• P : saat bergerak (aktivitas)
Q: berdenyut-denyut seperti
tertekan
R: di dada
S: skala 4
• T: kadang-kadang
DO :
• Klien tampak meringis
• N : 140x/m (keadaan nyeri)
• RR : 22x/m
2. DS: Perubahan irama Intoleransi Aktivitas
Pasien mengatakan sesak jantung
DO :
• Ku sedang
• Pasien terpasang O2 nasal
kanul 4 lpm
• Spo2 98%
• TD : 100/68 mmHg
• N : 69x/m
• Terpasang DC
• Gambaran EKG
• Pasien tampak pucat
3. DS: Perubahan irama Resiko penurunan curah
Pasien mengatakan sesak jantung jantung
DO :
• Ku sedang
• Pasien terpasang O2 nasal
kanul 4lpm
• Spo2 98%
• TD : 100/68 mmHg
• N : 69x/m
• Gambaran EKG
• Pasien tampak pucat
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
• Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (iskemia) (SDKI,2016,Hal.172)
• Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan. (SDKI,2016,Hal.128)
• Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung
(SDKI,2016,Hal.34)
 D. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama Pasien / No. RM : Ny. S / 09.34.17 Ruang : ICU

Hari/Tgl No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

/Jam
Senin, 18 1. Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (SIKI,2018,Hal.201)
Okt 2021 Nyeri akut berhubungan keperawatan selama 2x24 jam Observasi:
(10.00) dengan agen pencedera maka Status Kenyaman • Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
fisiologis d.d pasien Meningkat dengan kriteria hasil : frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
mengeluh nyeri • Kemampuan • Identifikasi skala nyeri
(SDKI,2016,Hal.172) menuntaskan aktivitas; • Identifikasi respon nyeri non verbal
meningkat (5) • Identifikasi factor yang memperberat dan
• Keluhan nyeri; memperingan nyeri
menurun (5) Terapeutik:
• Meringis: menurun (5) • Berikan teknik non farmakologi untuk
• Gelisah: menurun (5) mengurangi rasa nyeri (mis. TENTS, hipnosis,
• Kesulitan tidur; akupresur, terapi musik, biofeedback,
• menurun (5) terapipijat, aroma terapi, teknik imajinasi,
• Frekuansi nadi; terbimbing, kompres hangat atau dingin, terapi
membaik (5) bermain)
• Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan)
• Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
penilaian strategi meredakan nyeri)
Edukasi:
• Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
• Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
• Anjurkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
• Kolaborasi pemberian anakgetik, jika perlu
Senin, 18 2. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan
Okt 2021 berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 jam
(10.00) kelemahan. maka diharapkan toleransi
(SDKI,2016,Hal.128)
aktivitas meningkat dengan
kriteria hasil :
• Saturasi oksigen:
meningkat (5)
• Kemudahan dalam
melakukan aktivitas
sehari-hari: meningkat (5)
• Perasaan lemah:
• menurun (5)
• Tekanan darah membaik
(5)
Senin, 18 3. Resiko penurunan curah Setelah dilakukan tindakan
Okt 2021 jantung berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 jam
(10.00) perubahan irama jantung maka curah jantung membaik
(SDKI,2016,Hal.34) dengan kreteria hasil :
• Dispenia: menurun (5)
• Pucat: menurun (5)
• Tekanan darah:
membaik (5
Manajeman energi (SIKI,2018,Hal.176)
Observasi
• Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
• Monitor kelelahan fisik
Terapeutik
• Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman
• Lakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif
• Fasilitasi duduk disisi tempat tidur
• Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
Edukasi
• Anjurkan tirah baring
• Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Kolaborasi
• Kolaborsi dengan ahli gizi tentang asupan
makanan
Manajeman aritmia (SIKI,2018,Hal.152)
Observasi
• Periksa onset atau pemicu aritmia
• Identifikasi jenis aritmia
• Monitor keluhan nyeri dada
• Monitor saturasi oksigen
Terapeutik
 • Berikan lingkungan yang tenang

• Pasang monitor jantung

• Rekam EKG 12 lead
• Berikan oksigen sesuai indikasi
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
• Kolaborasi pemberian kardioversi, jika perlu
• Kolaborasi pemberian defibrilasi, jika perlu
 E. PELAKSANAAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien / No. RM : Ny. S /09.34.17
Hari/Tg No. Diagnosa Jam Pelaksanaan
l Dx Keperawatan
Senin, 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen 12.00 Observasi:
18 Okt pencedera fisiologis (SDKI,2016,Hal.172) • Identifikasi lokasi,
2021 karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
• Identifikasi skala nyeri
• Identifikasi respon nyeri
non verbal
• Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
Terapeutik:
• Berikan teknik non
farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
TENTS, hipnosis,
akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat atau
dingin, terapi bermain)
• Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan,
pencahayaan dan
Ruang : ICU
Evaluasi
S:
• Pasien mengatakan nyeri
pada dada
• P : banyak bergerak
Q: berdenyut-denyut seperti
tertekan
R: di dada
S: skala 4
• T: kadang-kadang
O:
• Klien tampak meringis
• N: 140x/m (keadaan nyeri)
A: Nyeri akut berhubungan dengan
agen pencedera fisiologis
P: lanjutkan intervensi
• Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
• Berikan tehnik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
 kebisingan) • Jelaskan strategi meredakan
• Pertimbangkan jenis dan nyeri
sumber nyeri dalam • Kolaborasi dalam
penilaian strategi pemberian analgetik, jika
meredakan nyeri) perlu
•
Edukasi:
• Jelaskan penyebab, periode Paraf : Wilda
dan pemicu nyeri
• Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
• Anjurkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
• Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
•
Senin, 2 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan 12.30 Observasi S:
18 Okt kelemahan. (SDKI,2016,Hal.128) • Identifikasi gangguan • Klien mengatakan sesak
2021 fungsi tubuh yang
O:
mengakibatkan kelelahan
• Pasien bedrest , mobilisasi
• Monitor kelelahan fisik pasif

Terapeutik • Pasien terpasang O2 nasal

• Sediakan lingkungan yang kanul 4 lpm
aman dan nyaman
• Pasien terpasang DC
• Lakukan latihan rentang
• EKG : Rekam EKG
gerak pasif dan aktif
dilakukan pada pagi hari
• Fasilitasi duduk disisi
• TD : 101/62 mmHg
 tempat tidur
• Anjurkan beraktivitas fisik
sesuai toleransi
Edukasi
• Anjurkan tirah baring
• Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
Kolaborasi
• Kolaborsi dengan ahli gizi
tentang asupan makanan
Senin, 3. Resiko penurunan curah jantung 12.30 Observasi
18 Okt berhubungan dengan perubahan irama • Periksa onset atau pemicu
• HR : 127x/m
A: Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan kelemahan
P: lanjutkan Intervensi
• Identifikasi gangguan
fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
• Monitor kelelahanfisik
• Lakukan latihan rentang
gerak pasif dan aktif
• Fasilitasi duduk disisi
tempat tidur
• Anjurkan tirah baring
• Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahan
Paraf : Wilda
S: Pasien mengatakan sesak
O:
2021 jantung(SDKI,2016,Hal.34) aritmia
• Identifikasi jenis aritmia
• Monitor keluhan nyeri dada
• Monitor saturasi oksigen
Terapeutik
• Berikan lingkungan yang
tenang
• Pasang monitor jantung
• Rekam EKG 12 lead
• Berikan oksigen sesuai
indikasi
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
• Kolaborasi pemberian
kardioversi, jika perlu
• Kolaborasi pemberian
defibrilasi, jika perlu
F. CATATAN PERKEMBANGAN
• Ku sedang
• Pasien terpasang O2 nasal
kanul 4lpm
• Spo2 98%
• TTD : 100/79 mmHg
• Pasien tampak pucat
A: Penurunan curah jantung
berhubungan dengan perubahan
irama jantung
P: lanjutkan intervensi
• Periksa onset atau pemicu
aritmia
• Identifikasi jenis aritmia
• Monitor keluhan nyeri dada
• Monitor saturasi oksigen
• Pasang monitor jantung
• Rekam EKG 12 lead
• Berikan oksigen sesuai
indikasi
• Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
Paraf : Wilda
HARI KE 2

Hari/Tgl DiagnosaKeperawatan Jam Pelaksanaan Evaluasi

Selasa Nyeri akut berhubungan 11.30 Observasi: S:
19 Okt dengan agen pencedera • Identifikasi lokasi, karakteristik, • Pasien mengatakan nyeri pada
2021 fisiologis durasi, frekuensi, kualitas, dada berkurang
(SDKI,2016,Hal.172)
intensitas nyeri • P : banyak bergerak
• Identifikasi skala nyeri Q: berdenyut-denyut seperti
• Identifikasi respon nyeri non tertekan
verbal R: di dada
• Identifikasi faktor yang S: skala 2
memperberat dan memperingan • T: kadang-kadang
nyeri O:
Terapeutik: • Klien tampak lebih relaks
• Berikan teknik non farmakologi • N: 80x/menit
untuk mengurangi rasa nyeri
A: Nyeri akut berhubungan dengan agen
(mis. TENTS, hipnosis,
pencedera fisiologis
akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aroma
P: lanjutkan intervensi
terapi, teknik imajinasi
• Identifikasi lokasi, karakteristik,
terbimbing, kompres hangat
durasi, frekuensi, kualitas,
atau dingin, terapi bermain)
intensitas nyeri
• Kontrol lingkungan yang
• Berikan tehnik nonfarmakologis
memperberat rasa nyeri (mis.
untuk mengurangi nyeri
Suhu ruangan, pencahayaan dan
• Jelaskan strategi meredakan nyeri
kebisingan)
• Kolaborasi dalam pemberian
• Pertimbangkan jenis dan sumber
analgetik, jika perlu
nyeri dalam penilaian strategi
meredakan nyeri)
•
Paraf : Wilda
Edukasi:
• Jelaskan penyebab, periode dan
 pemicu nyeri
• Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
• Anjurkan teknik non
farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi:
• Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu

Selasa, Intoleransi aktivitas 11.40 Observasi S:

19 Okt berhubungan dengan • Identifikasi gangguan fungsi
2021 kelemahan. tubuh yang mengakibatkan
(SDKI,2016,Hal.128) kelelahan
• Monitor kelelahan fisik
Terapeutik
• Sediakan lingkungan yang aman
dan nyaman
• Lakukan latihan rentang gerak
pasif dan aktif
• Fasilitasi duduk disisi tempat
tidur
• Anjurkan beraktivitas fisik
sesuai toleransi
Edukasi
• Anjurkan tirah baring
• Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
Kolaborasi
• Kolaborsi dengan ahli gizi
tentang asupan makanan
• Klien mengatakan sesak
berkurang
O:
• Pasien bedrest , mobilisasi pasif
• Pasien terpasang O2 nasal kanul 2
lpm
• Pasien terpasang DC
• EKG : Rekam EKG dilakukan
pada pagi hari
• TD : 110/82 mmHg
• HR : 79x/m
A: Intoleransi aktivitas berhubungan
dengan kelemahan
P: lanjutkan Intervensi
• Identifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
• Monitor kelelahanfisik
• Lakukan latihan rentang gerak
pasif dan aktif
• Fasilitasi duduk disisi tempat

Selasa, Resiko penurunan curah 12.00 Observasi
19 Okt jantung berhubungan dengan • Periksa onset atau pemicu
2021 perubahan irama aritmia
jantung(SDKI,2016,Hal.34) • Identifikasi jenis aritmia
• Monitor keluhan nyeri dada
• Monitor saturasi oksigen
Terapeutik
• Berikan lingkungan yang tenang
• Pasang monitor jantung
• Rekam EKG 12 lead
• Berikan oksigen sesuai indikasi
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
• Kolaborasi pemberian
kardioversi, jika perlu
tidur
• Anjurkan tirah baring
• Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahan
Paraf : Wilda
S: Pasien mengatakan sesak berkurang
O:
• Ku sedang
• Pasien terpasang O2 nasal kanul
2lpm
• Spo2 99%
• TTD : 110/79 mmHg
• Pasien tampak pucat
A: Penurunan curah jantung berhubungan
dengan perubahan irama jantung
P: lanjutkan intervensi
• Periksa onset atau pemicu aritmia
• Identifikasi jenis aritmia
• Monitor keluhan nyeri dada
• Monitor saturasi oksigen
• Pasang monitor jantung
• Rekam EKG 12 lead
• Berikan oksigen sesuai indikasi
Kolaborasi pemberian defibrilasi, jika • Kolaborasi pemberian antiaritmia,
perlu jika perlu

Paraf : Wilda