LAPORAN INDIVIDU SEKOLAH MENENGAH PERTAMA / MADRASAH TSANAWIYAH LI-SMP/MTs

TAHUN PELAJARAN : 2020/2021

KEADAAN 30 September : 2021
PILIH KABUPATEN : Kab. Ponorogo 20
DINDIK PONOROGO
PILIH KECAMATAN : Kec. Ngrayun 051101
A. IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH
: :
NPSN Kode Pendidikan
1. a. Nama Sekolah/Madrasah :
b. Kelompok (Khusus SMK) : 1. Teknologi dan Rekayasa 4. Seni, Kerajinan, dan Pariwisata
(dapat memilih lebih dari satu) 2. Teknologi Informasi dan Komunikasi 5. Agribisnis dan Agroteknologi
3. Kesehatan 6. Bisnis dan Manajemen
c. Sertifikasi ISO 1. 9001:2000 2. 9001:2008 3. Proses Sertifikasi 4. Belum Bersertifikat
2. Alamat a. Jalan :
b. Desa / Kelurahan :
1. Desa 2. Kelurahan
c. Klasifikasi geografis : 1. Terpencil 2. Daerah Sulit 3. Perkotaan 4. Pedesaan
d. Kecamatan :
e. Kabupaten/Kota :
1. Kabupaten 2. Kota
f. Provinsi :
g. Kode Pos :
Kode Area / No. Telp. :
Kode Area / No. Fax :
h. Akses Internet : 1. Ada 2. Tidak Ada
Provider : 1. Jardiknas 2. Telkom 3. Lainnya
E-mail :
Website :
i. Jarak Sekolah sejenis/setingkat terdekat : (Km)
3. Sekolah Dibuka Tahun :
4. Tahun terakhir Sekolah ini direnovasi :
5. Status Sekolah : 1. Negeri 2. Swasta
6. a. Akreditasi Sekolah : 1. A 2. B 3. C 4. Tidak Terakreditasi
b. SK Akreditasi Terakhir (Nomor/Tgl SK) : No Tgl. / Bln.
7. Status Mutu : 1. SNP 2. Menuju SNP 1 3. Menuju SNP 2 4. Menuju SNP 3 5. Menuju SNP 4
8. Kategori Sekolah (Khusus SMP) : 1. SMP Satu Atap 2. Biasa 3. Terbuka
9. Waktu Penyelenggaraan : 1. Pagi 2. Siang 3. Kombinasi
10. Tempat Penyelenggaraan Praktik (khusus SMK)
: 1. Sekolah Sendiri 2. Tempat Lain,sebutkan
11. Tempat Pelaksanaan Praktik : 1. Lembaga Pemerintah, 2. Lembaga Jumlah
Kerja Industri ( Khusus SMK ) 3. Gabungan, 4. Tidak ada
12. a. No/Tanggal SK Terakhir Status Sekolah : No Tgl. / Bln. cth : 31/01/99
b. Keterangan SK : 1. Pemutihan 3. Alih Fungsi 5. Perubahan Nama
2. Penegerian 4. Sekolah Baru
13. a. Apakah Sekolah ini menyelenggarakan program inklusi? 1. Ya, Sebutkan Kode Ketunaan lihat di pedoman PLI-SM
2. Tidak
b. No/Tanggal Ijin penyelenggaraan : No Tgl. / Bln. cth : 31/01/99
Bila sekolah mengalami perubahan, isi butir 14 dengan identitas sekolah lama dan bila tidak ada langsung isi butir 17
14. Apakah Sekolah ini menyelenggarakan : 1. Ya 2. Tidak
Program C/BI? (Cerdas/Berbakat Istimewa)
15. Sebelum SK pada butir 12
a. Nomor Statistik Sekolah : e. Kecamatan :
b. Nama Sekolah : f. Kab / kota :
c. Status Sekolah : g. Provinsi :
d. Alamat Sekolah :
 16. SK / Izin Pendirian Sekolah dari kanwil Depdiknas /
Dinas Pendidikan / Depag *) : No. Tgl. / Bln. / Thn.
17. Nama Yayasan / Penyelenggara
Sekolah / Madrasah :
a. Alamat
1) Jalan :
2) Desa / Kelurahan :
3) Kecamatan :
4) Kabupaten / Kota :
5) Provinsi :
6) Nomor Telepon :
b. Akte Pendirian : No. Tgl. / Bln. / Thn.
c. Kelompok Yayasan : 1. Aisyiah 5. MPPK 9. YPLP PGRI
2. MPK Muhammadiyah 6. MNPK 10. Lainnya, sebutkan
3. LP Ma'arif 7. Perwari
4. ML Taman Siswa 8. Dharma Pertiwi
B. SISWA, KELAS (ROMBONGAN BELAJAR), DAN NILAI UJIAN NASIONAL/NILAI UJIAN AKHIR SEKOLAH (Nilai UN/UAS)
1. Rata-rata Nilai Ujian Nasional/Ujian Akhir Sekolah Siswa Baru tingkat I yang d (dua desimal)
2.a.Rencana dan Pendaftar menurut Jenis Kelamin b. Siswa Baru Tk. I yang diterima menurut Sekolah Asal dan Jenis Kelamin
Rencana Pendaftar SD MI SMP MTs Paket A/B*) Jumlah
Penerimaan L P L+P L P L P L P L P L P L P
(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

- - -
*) Coret yang tidak perlu

2.c Siswa Baru Tkt. I menurut Umur dan Jenis Kelamin

Umur
No. Jenis Kelamin Jumlah
<= 11 12 13 14 15 16 >= 17
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 Laki-laki -
2 Perempuan -
Jumlah - - - - - - - -
dikan

editasi

SNP 4
mlah
P
(12)

-
3. Siswa menurut Tingkat dan Agama
Tingkat Islam Protestan Katolik Hindu Budha Konghucu Jumlah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
L P L P L P L P L P L P L P
I - -
II - -
III - -
IV (Khusus SMK)
Jumlah - - - - - - - - - - - - - -

4a. Kelas (Rombongan Belajar) dan Siswa menurut Tingkat dan Jenis Kelamin tiap Program Pengajaran (SMP/MTs dan SMA/MA) 1)
Tingkat I Tingkat II Tingkat III Jumlah
Program
No. Rom Siswa Rom Siswa Rom Siswa Rom Siswa
Pengajaran
Bel L P Bel L P Bel L P Bel L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1. Umum - - -
2. Bahasa
3. IPA
4. IPS
Jumlah - - - - - - - - - - - -
1) SMP/MTs hanya mengisi baris No. 1 Program Pengajaran Umum.
4b. Kelas (Rombongan Belajar) dan Siswa menurut Tingkat dan Jenis Kelamin tiap Bidang Keahlian (Khusus SMK)
Tingkat I Tingkat II Tingkat III Tingkat IV Jumlah
Kode Akre
Kompetensi Siswa Siswa Siswa Siswa Siswa
Kompetensi dita Rom Rom Rom Rom Rom
Keahlian Keahlian **) si Bel L P Bel L P Bel L P Bel L P Bel L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)

Jumlah

5a. Siswa menurut Tingkat, Jenis Kelamin, dan Kelompok Umur

Tingkat I Tingkat II Tingkat III Tingkat IV Jumlah
Umur
L P L P L P L P L P L+P 2)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
<= 12 tahun - - -
13 tahun - - -
14 tahun - - -
15 tahun - - -
16 tahun - - -
17 tahun - - -
18 tahun - - -
19 tahun - - -
20 tahun - - -
21 tahun - - -
>= 22 tahun - - -
Jumlah 2) - - - - - - - - -
4) Jumlah Siswa L + P harus sama dengan jumlah siswa pada butir B.3 dan baris penjumlahan L+P butir B.4a atau B.4b
5b. Siswa Berkebutuhan Khusus menurut Tingkat dan Jenis Kelamin
Tingkat I Tingkat II Tingkat III Tingkat IV Jumlah
Jenis Kebutuhan Khusus
L P L P L P L P L P L+P 2)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
A - - -
B - - -
C - - -
C1 - - -
D - - -
D1 - - -
E - - -
G - - -
Autis - - -
6. Siswa Mengulang, Putus Sekolah, dan Mutasi menurut Tingkat dan Jenis Kelamin tiap Program Pengajaran
Program Tingkat I Tingkat II Tingkat III Tingkat IV Jumlah
Komponen No.
Pengajaran L P L P L P L P L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1. Umum - - - -
2. Bahasa - -
Mengulang 3) 3. IPA - -
4. IPS - -
Jumlah - - - - - - - - - -
1. Umum - - - -
2. Bahasa - - -
Putus Sekolah Tahun Ajaran
3. IPA - - -
Sebelumnya 3)
4. IPS - - -
Jumlah - - - - - - - - - -
1a. Kab./Kota ini - - - -
Mutasi Tahun Ajaran
1.b. Kab./Kota Lain - - - -
Sebelumnya
Mutasi Tahun Ajaran
Sebelumnya
2. Keluar - - - -
3) SMP/MTs, dan SMK hanya mengisi baris No. 1 Program Pengajaran Umum.

2
7. Peserta Ujian Nasional dan Lulusan Tahun Pelajaran Sebelumnya menurut Jenis Kelamin tiap Prog. Studi Sekolah/Madrasah ini
Program Studi/ Kode Program
Peserta Lulusan
No. Studi
Program Keahlian L P L+P L P L+P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1. - -
2. -
3. -
4. -
5. -
6. -
7. -
Jumlah - - - - - -

8. Nilai Ujian Nasional tiap Mata Pelajaran Tahun Pelajaran Sebelumnya 9. Jumlah Siswa Miskin L P
a. SMP/MTs
Menerima BSM/PIP
No Mata Pelajaran Nilai Rata2
(1) (2) (3) Tidak menerima
1. Bahasa Indonesia BSM/PIP
2. Bahasa Inggris Jumlah Total - -
3. Matematika
4. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) 10. Jumlah Siswa Berasal L P
Rata2 semua mata pelajaran #DIV/0! Dari Luar
Kabupaten/Kota

C. FASILITAS
1. Keliling tanah seluruhnya m, yang sudah dipagar permanen (termasuk pagar hidup) m
2. Luas Tanah/Persil yang Diakui Sekolah menurut Status Pemilikan dan Penggunaan
Luas Tanah Penggunaaan
Satus Pemilikan
Seluruhnya Bangunan Halaman/Taman Lap. Olarraga Kebun Lain -2
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Sertfikat m2 m2 m2 m2 m2 0 m2
Milik
Belum Sertifikat m2 m2 m2 m2 m2 0 m2
Bukan Milik m2 m2 m2 m2 m2 0 m2

3. Buku dan Alat Pendidikan tiap Mata Pelajaran

Buku Alat Pendidikan
Pegangan Guru Teks Siswa Penunjang % Peraga thd. Multimedia
No. Mata Pelajaran Praktik
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kebutuhan Base
(paket)
Judul Eks. Judul Eks. Judul Eks. standar Content
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1 PPKn
2. Pendidikan Agama 4)
3. Bahasa dan Sastra Indonesia
4. Bahasa Inggris
5. Sejarah Nasional dan Umum
6. Pendidikan Jasmani
7. Matematika
8. IPA ( Khusus SMP/MTs )
a. Fisika
b. Biologi
c. Kimia
9. IPS( Khusus SMP/MTs )
a. Ekonomi
b. Sosiologi
c. Geografi
d. Sejarah Budaya
e. Tata Negara
f. Antropologi
10. Teknologi Informasi Komunikasi
11. Pendidikan Seni
12. Bahasa Asing Lain
13. Bimbingan dan Penyuluhan
14. Muatan Lokal
15. Kerajinan Tengan dan Kesenian
16. Kompetensi Keahlian Kejuruan 5)
4). Untuk madrasah, buku Pendidikan agama Islam dihitung menurut 5 sub mata pelajaran (Qur'an-Hadits, Aqidah-Akhlak, Fiqih, SKI dan Bhs. Arab, supaya dituliskan
pada kertas lain dengan format yang sama dan dilampirkan.
5). Khusus SMK, mata pelajaran yang tidak tercantum dalam Tabel C.3. supaya dituliskan pada kertas lain dengan format yang sama dan dilampirkan.
4. Perlengkapan
a. Perlengkapan Administrasi
Printer Scan- Digital Mesin Filling Cabi- Kursi Meja Kursi
Komputer TU Server Brankas net/Lemari Meja TU
TU ner Camera Ketik Stensil Foto Copy TU Guru Guru
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

b. Perlengkapan Kegiatan Belajar Mengajar (ruang teori dan praktek)

Komputer/Laptop Printer LCD Lemari TV/Audio Meja Siswa Kursi Siswa
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

3
5. Ruang menurut Jenis, Status Pemilikan, Kondisi, dan Luas
Milik Bukan Milik
No. Jenis Ruang Baik Rusak Ringan Rusak Berat Jum- Luas
Jml Luas (m2) Jml Luas (m2) Jml Luas (m2) lah (m2)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1. Ruang Teori/Kelas
2. Laboratorium IPA
3. Laboratorium Kimia
4. Laboratorium Fisika
5. Laboratorium Biologi
6. Laboratorium Bahasa
7. Laboratorium IPS
8. Laboratorium Komputer
9. Laboratorium Multimedia
10. Ruang Perpustakaan Konvensional
11. Ruang Perpustakaan Multimedia
12. Ruang Keterampilan
13. Ruang Serba Guna/Aula
14. Ruang UKS
15. Ruang Praktik Kerja
16. Bengkel
17. Ruang Diesel
18. Ruang Pameran
19. Ruang Gambar
20. Koperasi/Toko
21. Ruang BP/BK
22. Ruang Kepala Sekolah
23. Ruang Guru
24. Ruang TU
25. Ruang OSIS
26. Kamar Mandi/WC Guru Laki-laki
27. Kamar Mandi/WC Guru Perempuan
28. Kamar Mandi/WC Siswa Laki-laki
29. Kamar Mandi/WC Siswa Perempuan
30. Gudang
31. Ruang Ibadah
32. Rumah Dinas Kepala Sekolah
33. Rumah Dinas Guru
34. Rumah Penjaga Sekolah
35. Sanggar MGMP
36. Sanggar PKG
37. Asrama Siswa
38. Unit Produksi
39. Ruang Multimedia
40. Ruang Pusat Belajar Guru
41. Ruang Olahraga
6. Penggunaan Laboratorium
Rata - rata Penggunaan IPA Kimia Fisika Biologi Bahasa IPS Komputer Multimedia
Laboratorium tiap minggu Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam

D. KETENAGAAN
1. Kepala Sekolah, Guru, dan Tenaga Administrasi menurut Status Kepegawaian, Golongan, dan Jenis Kelamin
Status Kepegawaian
Tetap Bantu Jumlah 6)
Jabatan Tidak Tetap Bantu Pusat
Gol. I Gol. II Gol. III Gol. IV Yayasan Daerah
L P L P L P L P L P L P L P L P L
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)

Ka. Sek -
Guru -
Tenaga Admin. -
6) Jumlah Ka.Sek dan guru lajur L+P harus sama dengan jumlah pada baris/lajur jumlah butir D.2

2. Kepala Sekolah dan Guru menurut Kelompok Umur dan Masa Kerja Seluruhnya
Kelompok Umur (tahun) Masa Kerja Seluruhnya (tahun)
Jabatan < 20 20-29 30-39 40-49 50-59 > 59 Jml.7) <5 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 24 > 24 Jml.7)
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

Kepala Sekolah - - -
Tetap - - -
Tidak Tetap - - -
Guru
Guru
Bantu Pusat - - -
Bantu Daerah - - -
Jumlah Guru - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Tenaga Administrasi - - -
7) Jumlah Ka. Sek dan guru baris / lajur jumlah harus sama dengan baris jumlah L+P pada butir D.1

4
Luas
(m2)
(10)

Multimedia
Jam

Jumlah 6)

P
(19)

-
-
-

Jml.7)
P
(16)

-
-
-
-
-
-
-
3. Kepala Sekolah, Guru dan Tenaga Administrasi menurut Ijazah tertinggi
Ijazah Tertinggi
D1 D2 Sarmud / D3 S1 Magister/S2
Jabatan <SLTA Keg/ Non- Keg/ Non- Keg/ Non- Keg/ Non- Non- Doktor /S3
Keg
A1 Keg A2 Keg A3 Keg A4 Keg Keg
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (4) (5) (6) (7) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24)

Kepala Sekolah
Tetap
Tidak Tetap
Guru
Bantu Pusat
Bantu Daerah
Jumlah Guru - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Tenaga Administrasi

4. Guru Menurut Jenis Kelamin dan Kebutuhan Guru tiap Mata Pelajaran yang Diajarkan
Yang ada
No. Mata Pelajaran Kebutuhan8) No. Mata Pelajaran Kebutuhan8)
L P
(1) (2) (3) (4) (5) (1) (2) (3)

1. PPKn 13. Bimbingan dan Penyuluhan

2. Pendidikan Agama 14. Muatan Lokal
a. Islam 15. Kerajinan Tangan dan Kesenian
b. Protestan 16. Kewirausahaan
c. Katolik
d. Hindu
e. Budha
f. Konghuchu
3. Bhs. dan Sastra Indonesia
4. Bahasa Inggris
5. Sejarah Nasional dan Umum
6. Pendidikan Jasmani
7. Matematika
8. IPA
a. Fisika
b. Biologi
c. Kimia
9. IPS
a. Ekonomi
b. Sosiologi
c. Geografi
d. Sejarah Budaya
e. Tata Negara
f. Antropologi
10. Tehnologi Informatika Komputer
11. Pendidikan Seni
12. Bahasa Asing Lain
Jumlah -

8) Kebutuhan Guru adalah guru yang diperlukan untuk mata pelajaran, bukan kekurangan guru mata pelajaran.

10) Untuk madrasah, guru Pendidikan Agama Islam dihitung menurut 5 submata pelajaran (Qur’an-Hadits, Aqidah-Akhlak, Fiqih, SKI, dan Bahasa Arab), supaya dituliskan
pada kertas lain dengan format yang sama dan dilampirkan.

5. Jumlah Tenaga Administrasi menurut Jenis Pekerjaan dan Jenis Kelamin 6. Jumlah Penerima Tun
Benda- Petugas Petugas Juru Pesuruh/P Paramedis Kepala Sekolah
Kepala TU Laboran Staf TU Jumlah11)
hara Instalasi Perpus Bengkel enjaga Perawat Dokter BerSertifikasi
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (1) (2)

- -
11) Jumlah Tenaga Administrasi menurut Jenis Pekerjaan dan Jenis Kelamin harus sama dengan jumlah tenaga Administrasi menurut Status *7. Guru DPK
Kepegawaian, golongan, dan Jenis Kelamin pada butir D.1 atau D.2 atau D.3 L P
 (1) (2)

*7. Guru DPK = Guru PNS yang diperbantukan

5
Doktor /S3 Jumlah

P L P
(25) (26) (27)

- -
- -
- -
- -
- -
- - -
- -

Yang ada
uhan8)
L P
) (4) (5)

- - -

Penerima Tunjangan Profesi

Sekolah Guru BerSertifikasi
tifikasi
SESUAI TDK SESUAI
P IJAZAH IJAZAH
(2) L P L P

P
(2)
E. KURIKULUM YANG DIGUNAKAN DI SEKOLAH
Jenjang
No. Kurikulum SMP/MTs SMA/MA/SMK
Kelas VII (I) Kelas VIII (II) Kelas IX (III) Kelas X (I) Kelas XI (II) Kelas XII (III) Kelas XIII (IV)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1. Kurikulum 1994
2. Kurikulum 2004 (KBK)
3. KTSP
4. Kurikulum 2013

F. BIAYA
Penerimaan menurut Sumber Dana dan Pengeluaran menurut Jenis Tahun Pelajaran Sebelumnya
Penerimaan Pengeluaran
No. No.
Sumber Dana Jumlah (Rp) Jenis Jumlah (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. Saldo Awal Tahun 1. Gaji dan Kesra Guru 0
2. Pemerintahan Daerah Kab/Kota 0 a. Gaji Guru
a. Gaji & Kesra Guru b. Gaji Guru DPK (Swasta)
b. Gaji & Kesra Pegawai c. Gaji Guru Honorer
c. Gaji & Kesra Guru Bantu/Kontrak d. Gaji Guru Bantu/Kontrak
3. Biaya Operasional Sekolah (BOS) Reguler e. Kesra Guru
4. BOS Buku 2. Gaji dan Kesra Pegawai 0
5. BOMM a. Gaji Pegawai
6. BKM b. Gaji Pegawai Honorer
7. BOP c. Kesra Pegawai
8. Yayasan Pendidikan (Swasta) 0 3. Proses Belajar Mengajar
a. Gaji Pegawai 4. Pemeliharaan Sarana Prasarana 0
b. Operasional/Pemeliharaan a. Gedung
c. Administrasi b. Alat
9. Lembaga Swasta Nonpendidikan c. Perabot
10. Orang Tua Siswa & Masyarakat 0 5. Rehabilitasi
a. Uang Pangkal/Bangku 6. Pengadaan Sarana Prasarana 0
b. Uang dari Komite Sekolah a. Pengadaan Buku
c. Ekstrakurikuler b. Pengadaan Lainnya
d. Lain - lain 7. Kegiatan Ekstrakurikuler
11. Unit Produksi ( Khusus SMK ) 0 8. Daya dan Jasa
12. Sumber Lain 9. Tata Usaha/Administrasi
10. Lainnya
11. Saldo Akhir Tahun 0
Jumlah Penerimaan - Jumlah Pengeluaran 0

G. PEMAKAIAN LISTRIK
1. Sumber Listrik : 1. PLN 3. Tenaga Surya 5. Tidak ada Listrik
2. Diesel 4. PLN dan Diesel 6. Lainnya
2. Daya : 1. <= 900 Watt 3. > 2.200 - 5.000 Watt 5. > 15.000 Watt
2. > 900 - 2.200 Watt 4. > 5.000 - 15.000 Watt

H. SANITASI
1. Sumber Air Bersih 1. PDAM 2. Air Tanah 3. Sumber Air Lain

2. Mempunyai Tempat 1. Ada 2. Tidak Ada

Cuci Tangan

I BANTUAN / BLOCK GRANT/SUBSIDI DAN BEASISWA

1. Bantuan / Block Grant / Subsidi yang pernah diterima sekolah ( dalam lima tahun terakhir)
Dana
No. Tahun Diterima Jenis Bantuan Sumber Bantuan Besar Bantuan Peruntukan Dana
Pendamping
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1
2
3
4
5
6
2. Beasiswa yang Diperoleh Siswa Tahun Pelajaran Sebelumnya
Jumlah Penerima Jumlah
Dana/Bulan/
No. Jenis Beasiswa Beasiswa Sumber Beasiswa Dana
L P L+P Siswa Seluruhnya (Rp.)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. - 0.00
2. - 0.00
3. - 0.00
4. - 0.00
5. - 0.00
Jumlah - - - 0.00 0.00
6
3. Data Ekonomi Orangtua/ Siswa

Ekonomi Orangtua Jumlah Siswa

No.
Siswa/Keluarga Sejahtera Tingkat I Tingkat II Tingkat III Tingkat IV
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Pra-Sejahtera 1 (Miskin)
2 Menengah dan Sejahtera
Jumlah

4. Penelusuran Lulusan Tahun Lalu menurut Kompetensi Keahlian (Khusus SMK)

Penelusuran Lulusan Tahun Lalu
No. Kompetensi Keahlian Bekerja di DU/DI dan Melanjutkan ke Masa Tunggu Bekerja
Wira Usaha
Instansi Pemerintah Perguruan Tinggi < 1 Th > 1 Th
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1. Teknologi dan Rekayasa

2. Teknologi Informasi dan Komunikasi
3. Kesehatan
4. Seni, Kerajinan, dan Pariwisata
5. Agribisnis dan Agroteknologi
6. Bisnis dan Manajemen

Yang bertandatangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum

terhadap kebenaran data yang tercantum.

SK Pengangkatan Kepala Sekolah / Madrasah Kepala Sekolah / Madrasah

Nomor :
Tgl/bln/thn :
TMT :

NIP.

6
Tabel Standar Pelayanan Minimal (SPM) berdasarkan Permendikbud Nomor 23 Tahu
Pasal 2.b. Pelayanan pendidikan dasar oleh satuan pendidikan
NO INDIKATOR SPM (IP) DAN URAIAN SPM
1. Setiap SD/MI menyediakan buku teks yang sudah ditetapkan kelayakannya oleh Pemerintah mencakup mata pel
dan Pendidikan Kewarganegaraan, dengan perbandingan satu set untuk setiap peserta didik;
2. Setiap SMP/MTs menyediakan buku teks yang sudah ditetapkan kelayakannya oleh Pemerintah mencakup semu
untuk setiap perserta didik;
3. Setiap SD/MI menyediakan satu set peraga IPA dan bahan yang terdiri dari model kerangka manusia, model tubu
peralatan optik, kit IPA untuk eksperimen dasar, dan poster/carta IPA;
4.
Setiap SD/MI memiliki 100 judul buku pengayaan dan 10 buku referensi, dan setiap SMP/MTs memiliki 200 judu
5. Setiap guru tetap bekerja 37,5 jam per minggu di satuan pendidikan, termasuk merencanakan pembelajaran, me
pembelajaran, membimbing atau melatih peserta didik, dan melaksanakan tugas tambahan;
6. Satuan pendidikan menyelenggarakan proses pembelajaran selama 34 minggu per tahun dengan kegiatan pemb
a) Kelas I – II : 18 jam per minggu;
b) Kelas III : 24 jam per minggu;
c) Kelas IV - VI : 27 jam per minggu; atau
d) Kelas VII - IX : 27 jam per minggu;
7. Satuan pendidikan menerapkan kurikulum tingkat satuan pendidikan (KTSP) sesuai ketentuan yang berlaku; NB.
8.
Setiap guru menerapkan rencana pelaksanaan pembelajaran (RPP) yang disusun berdasarkan silabus untuk setia
9. Setiap guru mengembangkan dan menerapkan program penilaian untuk membantu meningkatkan kemampuan
10. Kepala sekolah melakukan supervisi kelas dan memberikan umpan balik kepada guru dua kali dalam setiap seme
11. Setiap guru menyampaikan laporan hasil evaluasi mata pelajaran serta hasil penilaian setiap peserta didik kepad
bentuk laporan hasil prestasi belajar peserta didik;
12.
Kepala sekolah atau madrasah menyampaikan laporan hasil ulangan akhir semester (UAS) dan Ulangan Kenaikan
orang tua peserta didik dan menyampaikan rekapitulasinya kepada Dinas Pendidikan kabupaten/kota atau Kanto
setiap akhir semester;
13. Setiap satuan pendidikan menerapkan prinsip-prinsip manajemen berbasis sekolah (MBS).
bud Nomor 23 Tahun 2013 Isikan Angka 1 (satu) Pada Kolom
Putih, Jika Indikator SPM-nya
Terpenuhi, Biarkan Kosong Jika
Belum Terpenuhi

merintah mencakup mata pelajaran Bahasa Indonesia, Matematika, IPA, IPS,

erta didik;
Pemerintah mencakup semua mata pelajaran dengan perbandingan satu set

erangka manusia, model tubuh manusia, bola dunia (globe), contoh

SMP/MTs memiliki 200 judul buku pengayaan dan 20 buku referensi;

encanakan pembelajaran, melaksanakan pembelajaran, menilai hasil
mbahan;
tahun dengan kegiatan pembelajaran sebagai berikut :

ketentuan yang berlaku; NB.( termasuk kurikulum 2013)

rdasarkan silabus untuk setiap mata pelajaran yang diampunya;

u meningkatkan kemampuan belajar peserta didik;
u dua kali dalam setiap semester;
an setiap peserta didik kepada kepala sekolah pada akhir semester dalam

r (UAS) dan Ulangan Kenaikan Kelas (UKK) serta ujian akhir (US/UN) kepada
n kabupaten/kota atau Kantor Kementerian Agama di kabupaten/kota pada

(MBS).