FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. Data Pengawas :
a. Nama /Tim Pengawas : Agustinus L.P
b. Jabatan : Divisi PHL
c. Alamat : Desa Pattengko, Kec.Tomoni Timur
II. Kegiatan Pengawasan :
a) Tahapan Yang Diawasi : Pemuktahiran dan penyusunan daftar pemilih
( Penyusunanan pemuktahiran Daftar pemilih oleh
KPU Kabupaten/Kota dan penyampaian kepada
b) Bentuk Pengawasan : Langsung/ Tidak Langsung
c) Pihak Yang Diawasi : PPS
d) Waktu dan Tempat : Hari : Senin
Tanggal : 29
Bulan : Juni
Tahun : 2020
Waktu/Jam : 14.00 s/d 16.00 Wita
Tempat/ Lokasi :  Sekretariat Panwascam Tomoni
Timur

III. Uraian Hasil Pengawasan :

Panwascam Tomoni Timur Melakukan Pengawasan terkait tahapan pembentukan
PPDP pada pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Tahun 2020.
Pengawasan dilakukan oleh PKD dimasing-masing Desa Se-Kecamatan Tomoni
Timur pada tanggal 24 s/d 29 Juni 2020 di sekretariat PPS masing masing Desa Se-
Kecamatan Tomoni Timur.
Masing-masing PPS telah mengumumkan nama-nama calon PPDP dengan
menempelnya di papan informasi. PPS Desa Margomulyo mengumumkan nama-nama
Calon PPDP pada Tanggal 26 Juni tahun 2020, PPS Desa Alam Buana menguumkan
Nama-nama Calon PPDP nya pada tanggal 28 Juni tahun 2020. PPS Desa Purwosari,
Pattengko,Manunggal,Kertoraharjo, cendana Hitam dan Cendana Hitam Timur
mengumumkan nama-nama calon PPDP pada tanggal 29 Juni 2020.
Dari hasil pengawasan kami pengumuman nama-nama calon PPDP tepat waktu sesuai
dengan tahapan pembentukan calon PPDP yang tertuang di PKPU No.5 Tahun 2020.
Adapun Nama-nama calon PPDP yang telah di umumkan Oleh PPS Masing-masing Desa Se-Kecamatan
Tomoni Timur Sbb :

Desa Nama Calon PPDP No Hp NIK TPS

SUCIPTO 085299423371 732410070194000 TPS 1
2
IKA AGUSTINA 085299423372 317507520884000 TPS 2
2
PURWOSARI
ISNIAWATI 082191876292 732410671283000 TPS 3
2
WAHIDA ASRIANI 085255436252 732410670692000 TPS 4
1
HERY UNTHA,ST 082396083669 732410220888000 TPS 1
2
MARIA MAGDALENA 085255544700 732410521287000 TPS 2
1
PATTENGKO
KALEB JATOR 0822919166062 732181228108600 TPS 3
1
SAMAK, S.PD 082293811568 732410621073000 TPS 4
1
ABDUL GOFUR 085201492274 732410130193000 TPS 1
2
SUPRIYATI 082393814841 732410500992000 TPS 2
1
MARGOMULYO ROHIBSAN ABDUL YASIN 082302146844 732410070599000 TPS 3
DEWI KUMALA SARI 085311503808 732406500494000 TPS 4
1
NURUL HAMIDAH 082292429229 732410410799000 TPS 5
8
ALAM BUANA DEWA GEDE WIRADHARMA 082349357346 732410040894000 TPS 1
0
JENI BANNE TAU 082398306506 732410090695000 TPS 1
1
YAYUK SETIAWATI 082337779013 732410550492000 TPS 2
1
MANUNGGAL
TRI KUSNIATI 085240280576 732410440181000 TPS 3
1
SITI ROKAYAH 085200636128 732410440283000 TPS 4
1
MAULANA MALIK IBRAHIM 085334585282 732410250599000 TPS 1
CENDANA HITAM 1
TIMUR OTTORINA 082319788745 640303451085000 TPS 2
3
CENDANA HITAM KOMANG JULIARTA 081907469483 732410560783000 TPS 1
 1
NI MADE SUARTINI 085342648538 732410630771000 TPS 2
1
I KETUT AGUS WIRAYASA 085282632045 732410260696000 TPS 1
3
MADE WIJANA 082290490155 732410070195000 TPS 2
1
KERTORAHARJO
I WAYAN SUARGANA 082331553414 732410090871000 TPS 3
1
NYOMAN WIBAWA 085242149255 732410030977000 TPS 4
1

IV. Dugaan Pelanggaran: Ada/Tidak Ada

V. Informasi Dugaan Pelanggaran

a) Tempat Kejadian : ………......
b) Waktu Kejadian : …………..
c) Nama Pelaku : …………..
d) Status Pelaku : ………......

VI. Uraian Dugaan Pelanggaran

VII. Saksi – Saksi :

1. Saksi I : ……….....
2. Saksi II : ……….....

VIII. Bukti Pendukung

a. .........................
b. .........................
c. .........................

Tomoni Timur, 29 Juni 2020

Pengawas

Agustinus L.P