FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

Nomor: 86476/LHP/PP/07/2020

I. Data Pengawas :
1. Nama /Tim Pengawas : 1. Dwi Saputro Wibisono
2. Agustinus L.Palintin
3. Samsul Buhari
4. Amos Sattu
a. Jabatan : Pimpinan dan Staf Panwascam Tomoni Timur
b. Alamat : Desa Pattengko, Kec.Tomoni Timur
II. Kegiatan Pengawasan :
a) Tahapan Yang Diawasi : Pemuktahiran dan penyusunan daftar pemilih
( Penyusunanan pemuktahiran Daftar pemilih oleh
KPU Kabupaten/Kota dan penyampaian kepada
b) Bentuk Pengawasan : Langsung/ Tidak Langsung
c) Pihak Yang Diawasi : PPS
d) Waktu dan Tempat : Hari : Jumat
Tanggal : 10
Bulan : Juli
Tahun : 2020
Waktu/Jam : 22.00 s/d 23.30 Wita
Tempat/ Lokasi :  Sekretariat Panwascam Tomoni
Timur

III. Uraian Hasil Pengawasan :

Panwascam Tomoni Timur Melakukan Pengawasan terkait tahapan pembentukan
PPDP pada pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Tahun 2020.
Pengawasan dilakukan oleh PKD dimasing-masing Desa Se-Kecamatan Tomoni
Timur pada tanggal 10 Juli 2020 di sekretariat PPS masing masing Desa Se-Kecamatan
Tomoni Timur.
Masing-masing PPS telah menempelkan nama-nama PPDP yang diumumkan oleh
KPU Kabupaten/Kota di papan informasi. Penempelan dilakukan pada jumat malam. Di
Tomoni Timur Ada 26 PPDP yang terdiri dari delapan desa. Dimana desa purwosari
memiliki 4 PPDP yg terbagi kedalam 4 TPS. Desa Pattengko memilii 4 PPDP yang terbagi
4 TPS, Desa Manunggal memiliki 4 PPDP yang terbagi 4 TPS, Desa Margomulyo ada 5
PPDP yang terbagi dalam 5 TPS, desa Kertoraharjo ada 4 PPDP yang terbagi dalam 5 TPS,
Desa Cendana Hitam ada 2PPDP yang terbagi dalam 2 TPS, Desa Cendana Hitam Timur
ada 2 PPDP yang terbagi dalam 2 TPS,dan Desa Alam Buana ada memiliki 1 PPDP di 1
TPS .
 Dari hasil pengawasan kami pengumuman nama-nama calon PPDP tepat waktu sesuai
dengan tahapan pembentukan calon PPDP yang tertuang di PKPU No.5 Tahun 2020.

Adapun Nama-nama PPDP yang telah di umumkan KPU Kabupaten/ Kota

Desa Nama Calon PPDP No Hp NIK TPS

SUCIPTO 085299423371 7324100701940002 TPS 1

PURWOSARI IKA AGUSTINA 085299423372 3175075208840002 TPS 2

ISNIAWATI 082191876292 7324106712830002 TPS 3
WAHIDA ASRIANI 085255436252 7324106706920001 TPS 4
HERY UNTHA,ST 082396083669 7324102208880002 TPS 1
MARIA MAGDALENA 085255544700 7324105212870001 TPS 2
PATTENGKO
KALEB JATOR 0822919166062 7321812281086001 TPS 3
SAMAK, S.PD 082293811568 7324106210730001 TPS 4
ABDUL GOFUR 085201492274 7324101301930002 TPS 1
SUPRIYATI 082393814841 7324105009920001 TPS 2
ROHIBSAN ABDUL 082302146844 732410070599000 TPS 3
MARGOMULYO
YASIN
DEWI KUMALA SARI 085311503808 7324065004940001 TPS 4
NURUL HAMIDAH 082292429229 7324104107990008 TPS 5
ALAM BUANA DEWA GEDE 082349357346 7324100408940000 TPS 1
WIRADHARMA
JENI BANNE TAU 082398306506 7324100906950001 TPS 1
YAYUK SETIAWATI 082337779013 7324105504920001 TPS 2
MANUNGGAL
TRI KUSNIATI 085240280576 7324104401810001 TPS 3
SITI ROKAYAH 085200636128 7324104402830001 TPS 4
MAULANA MALIK 085334585282 7324102505990001 TPS 1
CENDANA HITAM
IBRAHIM
TIMUR OTTORINA 082319788745 6403034510850003 TPS 2
KOMANG JULIARTA 081907469483 7324105607830001 TPS 1
CENDANA HITAM
NI MADE SUARTINI 085342648538 7324106307710001 TPS 2
I KETUT AGUS 085282632045 7324102606960003 TPS 1
WIRAYASA
MADE WIJANA 082290490155 7324100701950001 TPS 2
KERTORAHARJO
I WAYAN SUARGANA 082331553414 7324100908710001 TPS 3
NYOMAN WIBAWA 085242149255 7324100309770001 TPS 4

IV. Dugaan Pelanggaran: Ada/Tidak Ada

V. Informasi Dugaan Pelanggaran

a) Tempat Kejadian : ………......
 b) Waktu Kejadian : …………..
c) Nama Pelaku : …………..
d) Status Pelaku : ………......

VI. Uraian Dugaan Pelanggaran

VII. Saksi – Saksi :

1. Saksi I : ……….....
2. Saksi II : ……….....

VIII. Bukti Pendukung

a. .........................
b. .........................
c. .........................

Tomoni Timur, 10 Juli 2020

Pengawas

Dwi Saputro Wibisono

DOKUMENTASI
Desa Manunggal Desa Margomulyo

Desa Cendana Hitam Timur Desa Purwosari Desa Cendana Hitam

Desa Kertoraharjo Desa Alam Buana Desa Pattengko