STATUS KASUS PSIKIATRI

KEPANITERAAN KLINIK KEDOKTERAN

JIWA

RSJD Dr. AMINO

GONDOHUTOMO

i
Pembimbing Klinis :

Institusi Pendidikan :

ii
dr.Rihadini, Sp.KJ
dr.Sri Woroasih, Sp.KJ
dr.Hesti Anggriani, Sp.KJ, MM dr. Linda Kartika Sari,
Sp.KJ dr. Tinon Martanita, Sp.KJ
dr.Siti Badriyah, Sp.KJ, M.Kes
dr.Muflihatunnaimah, M.Kes, Sp.KJ
dr.Witrie Sutaty MR, Sp.KJ

Universitas Diponegoro Universitas Sultan Agung

Universitas Abdurrab
Universitas Swadaya Gunung Jati Universitas Kristen Indonesia
Universitas Muhammadiyah Semarang

Nama: Pradnya Rahendita

NIM : H3A019041

ii
i
 STATUS KASUS PSIKIATRI
I. PEMERIKSAAN RIWAYAT PSIKIATRI

A. IDENTITAS

1. Identitas Pasien

a. Nama : Tn. R

b. Umur : 19 tahun

c. Tempat, tanggal lahir : Semarang, 01 Oktober 2002

d. Jenis Kelamin : Laki-laki

e. Alamat : Pedurungan Kidul

f. Agama : Islam

g. Status Pernikahan : Belum Menikah

h. Suku se : Jawa

i. Pendidikan Terakhir : SMP

j. Pekerjaan : karyawan swasta

k. Tanggal Pemeriksaan : 20 januari 2021

l. Nomor RM :-

2. Identitas Pengantar

a. Nama : Ny. A

b. Umur : 40 tahun

c. Jenis Kelamin : Perempuan

d. Alamat : Pedurungan Kidul

e. Agama : Islam

f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

 g. Hubungan dengan Pasien : Ibu Kandung

B. KELUHAN UTAMA

1. Alloanamnesis :-

2. Autoanamnesis

Badan terasa panas

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien laki-laki umur 19 tahun datang ke Poli Jiwa RSJD dr. Amino
Gondohutomo dengan keluhan utama badan terasa panas yang dialami
sejak kurang lebih 2 tahun lalu, mulai memberat sekitar 2 bulan lalu.
Pasien mengeluhkan dada terasa panas yang awalnya terasa panas di ulu
hati kemudian menjalar ke dada. Pasien juga mengeluhkan tangan dan kaki
yang terasa panas, juga terasa panas pada mata sehingga pasien merasa
sulit tidur. Pasien merasa panas pada hidung dan seluruh badan yang
dirasakan terus menerus setiap hari. Pasien mengaku sering merasa jantung
berdebar-debar karena memikirkan penyakitnya. Pasien merasa malas
beraktivitas. Pasien pernah bekerja sebagai karyawan pabrik, namun
berhenti sekitar 1 tahun yang lalu karena terganggu dengan keluhannya.
Pasien sering memikirkan. Nafsu makan terganggu. Pasien sudah berobat
ke beberapa dokter dan melakukan pemeriksaan foto roentgen, USG
abdomen, EKG, serta pemeriksaan darah, namun semua hasilnya
menunjukkan tidak ada kelainan. Pasien memiliki riwayat Rhinosinusitis
kronik yang dialami sejak umur 10 tahun.
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat Psikiatri

Pasien belum pernah mengalami gangguan seperti ini.

2. Riwayat Medis Umum

a. Riwayat Hipertensi : disangkal

 b. Riwayat DM : disangkal

c. Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

d. Riwayat Asma : disangkal

e. Riwayat Trauma Kepala : disangkal

f. Riwayat Penyakit Lainnya : disangkal

g. Riwayat penyakit fisik tertentu (+) Rhinosinusitis kronik

3. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat Lainnya

a. Alkohol : (-)

b. NAPZA : (-)

c. Merokok : (+)

E. RIWAYAT PREMORBID DAN PRIBADI

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Pasien lahir di Semarang pada tahun 2002. Lahir cukup bulan,

menangis kuat, berat badan normal, lahir secara normal ditolong oleh
seorang bidan. Pasien merupakan anak yang diharapkan oleh kedua
orang tuanya. Tidak ada penyalahgunaan alkohol, obat-obatan,
ataupun merokok saat ibu pasien mengandung. Tidak ada riwayat
trauma saat kehamilan.
2. Masa Anak Awal

Pasien mendapatkan ASI eksklusif sampai usia 2 tahun oleh ibu

kandungnya. Pertumbuhan dan perkembangan normal sesuai anak
seusianya. Tidak ada riwayat kejang, anak tidak rewel, dan tidak ada
kebiasaan menghisap ibu jari.
3. Masa Anak Pertengahan
 Pasien memiliki banyak teman dan mudah bergaul, dapat
mengikuti aturan-aturan di sekolah dan tidak ada laporan yang berarti
dari guru sekolah. Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Ketika
diantar sekolah oleh orang tuanya kemudian ditinggal pulang pasien
tidak menangis.
4. Masa Anak Akhir (7-11 tahun)

Pasien cukup memiliki banyak teman di sekolahnya dan diterima

oleh teman-temannya, pasien tidak pernah mengikuti tawuran.
Prestasi saat di sekolah cukup baik. Pasien dikenal sebagai anak yang
mudah bergaul.
5. Masa Remaja (11-18 tahun)

Pasien sekolah sampai jenjang SMP kemudian dilanjutkan dengan

sekolah di SMA.
6. Riwayat Dewasa

a. Riwayat Pendidikan

Pendidikan terakhir pasien adalah SMP, tidak pernah

dikeluarkan dari sekolah ataupun tinggal kelas.
b. Riwayat Pekerjaan

Pasien seorang pelajar di SMA Muhammadiyah 01 Semarang.

Sebelumnya tidak ada masalah dengan teman sekolah atau teman
main.
c. Riwayat Pernikahan

Pasien belum menikah.

d. Riwayat Keagamaan

Pasien memeluk agama Islam dan masih menjalankan ibadah

keagamaan dengan cukup baik.
e. Riwayat Kemiliteran
 Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan kemiliteran ataupun
menonton film peperangan.
f. Riwayat Aktifitas Sosial

Pasien dikenal sebagai orang yang mudah bergaul, sering

mengikuti pengajian secara rutin. Hubungan sosial dengan teman
maupun tetangga cukup baik.
g. Riwayat Hukum

Pasien tidak pernah terlibat masalah hukum.

h. Situasi Hidup Sekarang

Saat ini pasien tinggal tinggal di sebuah rumah kontrakan di

Kota Semarang, bersama dengan ibunya dan ketiga adiknya.
i. Riwayat Psikoseksual

Pasien mengalami mimpi basah saat kelas 1 SMP dan sudah

tertarik dengan lawan jenis tapi tidak sempat pacaran.
j. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak pertama dari 4 bersaudara, tidak ada

anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama.

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. GAMBARAN UMUM

1. Penampilan
 Pasien seorang laki-laki usia 19 tahun tampak seorang laki-laki
memakai kemeja abu-abu, celana panjang hitam, rambut hitam lurus,
wajah sesuai umur, perawakan baik..
2. Kesadaran Psikiatri

Kesaran jernih
3. Kesadaran Sensorium

Composmentis
4. Perilaku dan Aktifitas Psikomotor

a. Tingkah Laku

Hiperaktif Tidak Berkoordinasi

Hipoaktif Stereotipi
Normoaktif  Manireren
Stupor Ambivalensi
Gelisah Gerakan Autochton
Gerakan Automatis Gerakan Impulsif
Agresif Gerakan Kompulsif
Echopraksia Poriomania
Berkoordinasi

b. Sikap

Apatis Berubah-ubah
Kooperatif  Tenang
Negativisme Pasif
Dependent Aktif
Infatil Bermusuhan
Rigid Katalepsi
Indiferent Flexibilitas Serea
Curiga
c. Sikap terhadap Pemeriksa

Kooperatif
d. Kontak Psikisdapat

Dapat dipertahankan dan wajar

B. MOOD DAN AFEK

1. Mood

Disforik Poikilothymi
Euthyme Parathymi
Hypothyme Tension
Hiperthyme Cemas 

2. Afek

Serasi  Datar
Tidak serasi Tumpul
Terbatas Labil

C. PEMBICARAAN

1. Kualitas : volume cukup, intonasi jelas, berbicara spontan, lancar,

artikulasi jelas, koheren

2. Kuantitas : cukup

D. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi

a. Jenis

Visual Taktil
Auditorik Haptik
Olfaktorik Kinestik
Gustatorik Autoskopi

b. Tidak ditemukan adanya halusinasi visual, auditorik, olfaktorik,

gustatorik, taktil, haptik, kinestik, maupun autoskopi.

2. Ilusi

a. Jenis

Visual Taktil
Audiorik Gustatorik
Olfaktorik
 b. Tidak ditemukan adanya gangguan ilusi visual, auditorik,
olfaktorik, taktil, maupun gustatorik.

E. GANGGUAN PROSES PIKIR

1. Bentuk Pikir

Realistik
2. Arus Pikir

Flight of idea Sirkumstansial

Retardasi Tangensial
Asosiasi longgar Perservasi
Asosiasi bunyi Neologisme
Inkohorensi Verbigenerasi
Blocking Lancar 

3. Isi Pikir

a. Jenis

Thought of echo Waham kebesaran

Thought of insertion Waham berdosa
Thought of withdrawal Waham kejar
Thought of broadcasting Waham curiga
Over value ideas Waham magic mistic
Delusion of control Fobia
Delusion passivity Obsesif kompulsif
Delusion perception Miskin isi pikir
Keterangan:
Gangguan pikir tidak ada
III. SENSORIUM DAN KOGNITIF

1. Kesadaran : jernih

2. Orientasi

a. Tempat : baik, pasien mengetahui sedang di RSJ

Amino
b. Waktu : baik, pasien mengetahui saat ini masih pagi
 c. Personal : baik, pasien tahu yang memakai jas putih
adalah dokter
d. Situasional : baik, pasien tahu sedang diwawancari

3. Daya Ingat

a. Segera : baik, pasien bisa mengingat 3 kata

b. Jangka Pendek : baik, pasien bisa mengingat menu sarapan

c. Jangka Panjang : baik, pasien bisa memingat tanggal lahir

dan tempat sekolah SMPnya
4. Konsentrasi : baik, pasien dapat menjawab dengan benar

5. Perhatian : baik, pasien bisa memperhatikan

6. Kemampuan Visiospasial : baik, pasien bisa menggambar kapal

7. Kemampuan Baca Tulis : baik, pasien bisa membaca dan menulis

8. Pikiran Abstrak : baik, pasien bisa menyebutkan perbedaan

antara piring dengan mangkok.
9. Pengendalian Impuls : baik

10. Reabilitas : konsisten

11. Tilikan : nomor VI, pasien menyadari bahwa dirinya

sakit dan butuh pengobatan dari dokter

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS

1. Keadaan umum : normal

2. Kesadaran : composmentis

3. Tanda Vital

a. TD : 120/80 mmHg
 b. Nadi : 80 x/menit

c. Nafas : 18 x/menit

d. Suhu : 370C

4. Kepala dan leher : dalam batas normal

5. Thorax : dalam batas normal

6. Abdomen : dalam batas normal

7. Ekstremitas : dalam batas normal

B. STATUS NEUROLOGI

1. GCS : E4M6V5

2. Pemeriksaan motorik : 5/5

5/5
3. Pemeriksaan sensorik : dalam batas normal

4. Kaku kudu : (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT Scan : Rhinosinusitis kronik (+)

VI. FORMULASI DIAGNOSIS

Pasien laki-laki umur 19 tahun datang ke Poli Jiwa RSJD dengan

keluhan utama badan terasa panas yang dialami sejak kurang lebih 2 tahun
lalu, mulai memberat sekitar 2 bulan lalu. Pasien mengeluhkan dada terasa
panas yang awalnya terasa panas di ulu hati kemudian menjalar ke dada.
Pasien juga mengeluhkan tangan dan kaki yang terasa panas, juga terasa
panas pada mata sehingga pasien merasa sulit tidur. Pasien merasa panas
pada hidung dan seluruh badan yang dirasakan terus menerus setiap hari.
Pasien mengaku sering merasa jantung berdebar-debar karena memikirkan
penyakitnya. Pasien merasa malas beraktivitas. Pasien pernah bekerja
sebagai karyawan swasta , namun berhenti sekitar 1 tahun yang lalu karena
terganggu dengan keluhannya. Pasien sering memikirkan. Nafsu makan
terganggu. Pasien sudah berobat ke beberapa dokter dan melakukan
pemeriksaan foto roentgen, USG abdomen, EKG, serta pemeriksaan darah,
namun semua hasilnya menunjukkan tidak ada kelainan. Pasien memiliki
riwayat Rhinosinusitis kronik yang dialami sejak umur 10 tahun.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan seorang laki-laki memakai
kemeja abu-abu, celana panjang hitam, rambut hitam lurus, wajah sesuai
umur, perawakan baik. Pasien tampak sehat dan cara berjalan biasa.
Kessadaran baik, perilaku dan aktivitas motoric tenang. Pembicaraan
spontan, lancar, intonasi tenang dan kooperatif. Mood dan afek cemas,
empati dapat dirabarasakan, dan keserasian serasi. Pengetahuan umum dan
kecerdasan sesuai taraf pendidikan. Daya konsentrasi baik, orientasi waktu,
tempat dan orang baik, daya ingat baik, pikiran abstrak baik, dan
kemampuan menolong diri sendiri baik. Terdapat gangguan persepsi yaitu
depersonalisasi (selalu memikirkan hidungnya yang selalu tersumbat).
Halusinasi, ilusi, dan derealisasi tidak ditemukan. Produktivitas baik,
kontinuitas relevan dan koheren, hendaya berbahasa tidak ada. Adanya
preokupasi mengenai penyakit dan pekerjaannya. Pengendalian impuls dan
daya nilai baik. Pasien sadar dirinya sakit dan membutuhkan pengobatan.
1. Aksis I

Berdasarkan hasil alloanamnesis dan autoanamnesis, didapatkan

gejala klinis bermakna yaitu adanya keluhan-keluhan tanpa disertai
kelainan fisik yang menimbulkan distress pada pasien serta terdapat
hendaya pada fungsi pekerjaan dan waktu senggang sehingga
menimbulkan disabilitas, maka dapat disimpulkan bahwa pasien
menderita gangguan jiwa. Pada pemeriksaan status mental, tidak
ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita, sehingga
didiagnosis dengan gangguan non-psikotik. Adanya keluhan-keluhan
gejala fisis yang berulang disertai pemeriksaan medis berkali-kali
dengan hasil normal dan juga adanya penjelasan dokter bahwa tidak
ditemukan adanya kelainan, maka dapat digolongkan menjadi gangguan
 somatoform. Berdasarkan onset terjadinya gejala yang dialami yaitu
kurang lebih sejak 2 tahun yang lalu dan adanya riwayat ganti-ganti
dokter (shopping doctor) dan adanya disabilitas dalam beraktivitas
akibat memikirkan penyakitnya. maka berdasarkan PPDGJ III dapat
didiagnosa sebagai Gangguan Somatisasi (F45.0)
2. Aksis II

Berdasarkan anamnesis riwayat masa kanak-kanak hingga akhir

remaja tidak didapatkan kecenderungan gangguan kepribadian.
3. Aksis III

Adanya kelainan fisik yaitu Rhinosinusitis kronik

4. Aksis IV

Pasien terus memikirkan penyakitnya (hidungnya yang tersumbat)

5. Aksis

GAF Scale 70-61 berupa gejala ringan da menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik
VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

1. Aksis I : F45.0 Gangguan Somatisasi

Diagnosis banding: Gangguam Tourette

2. Aksis II : Tidak ada Kecenderungan gangguan kepribadian

3. Aksis III : Rhinosinusitis Kronik

4. Aksis IV : gangguan pesepsi depersonalisasi (hidung yang

tersumbat)

5. Aksis V : GAF scale 70-61

VIII. TERAPI

Farmakoterapi : Alprazolam 0,5mg/12jam/oral (malam)

Fluoxetin 20mg/12jam/oral

IX. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam