PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : SOP/UKP/LKBP/75

No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 14/05/2019
Halaman : 1/2
UPTD. Puskesmas dr.SISMI NURLIANTITA S
Perawatan Lawe NIP.198109132009042005
Sumur
1. Pengertian Kegiatan yang dilakukan untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan.
2. Tujuan Sebagai pedoman untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan keluarga pasien
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Perawatan Lawe Sumur Nomor
445/52/SK/PKM-LS/V/2019 tentang Kebijakan Pelayanan Klinis UPTD Puskesmas
Perawatan Lawe Sumur
4. Referensi Panduan praktek klinis bagi dokter di fasilitas pelayanan kesehatan primer tahun
2014
5. Prosedur/ 1. Alat dan bahan:
Langkah- langkah  Alat tulis
 Tensimeter
 Termometer
 Timbangan Berat Badan
 Alat Pengukur Tinggi Badan
2. Petugas yang melaksanakan: Petugas pada unit terkait.
3. Langkah- langkah:
 Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut.
 Petugas mencocokkan identitas pasien dengan rekam medik.
 Jika ada ketidaksesuaian data, petugas mengkonfirmasikan dengan unit
pendaftaran.
 Jika data telah sesuai, petugas mulai melakukan pengkajian awal klinis,
diawali dengan anamnesa/alloanamnesa.
 Petugas menanyakan riwayat penyakit sebelumnya, riwayat penyakit dalam
keluarga, serta riwayat alergi obat pasien.
 Petugas menanyakan keadaan kehidupan sosial pasien.
 Petugas memberitahukan kepada pasien bahwa akan dilakukan pemeriksaan
fisik.
 Petugas mencuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan fisik.
 Petugas menjelaskan maksud dilakukan pemeriksaan fisik.
 Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah, mengukur berat badan, dan
tinggi badan, serta pemeriksaan fisik lengkap.
 Petugas menjelaskan kepada pasien hasil pemeriksaan.
 Bila memerlukan pemeriksaan penunjang pasien dikirim ke laboratorium.
 Petugas merujuk ke RSU Sahudin atau RS Nurul Hasanah jika pemeriksaan
penunjang tidak tersedia di Puskesmas.
 Petugas menuliskan rujukan internal jika diperlukan.
 Petugas mencatat hasil anamnesa/allonanamnesa dan pemeriksaan fisik
pasien ke dalam status pasien.
 Petugas mencuci tangan.

6. Bagan Alir

1/2
 Mencocokkan data
Memanggi
pasien dengan status
l pasien
pasien

Data pasien Kembalikan status ke

sesuai pendaftaran
dengan
status

Tanyakan Keluhan
Utama

Tanyakan Keluhan Tanyakan Riwayat Tanyakan Riwayat

Tambahan Penyakit Dahulu Penyakit Keluarga

Beritahukan pasien
Tanyakan Riwayat Tanyakan Riwayat
akan dilakukan
Kehidupan Sosial Alergi
pemeriksaan fisik

Cuci Tangan

Lakukan Pemeriksaan
Jelaskan maksud tekanan
Lakukandarah, mengukur
Pemeriksaan
dilakukan berat
tekananbadan, dan tinggi
darah,
pemeriksaan fisik badan,
mengukursertaberat
pemeriksaan
fisik
badan,lengkap
dan tinggi
badan, vital sign serta
pemeriksaan fisik
Rujukan Internal Yang Rujuk ke Laboratorium
lengkap hasil
Jelaskan
Sesuai Puskesmas
pemeriksaan fisik

Diperlukan Diperlukan Tersedia

Rujukan Pemeriksaan di
Internal? Penunjang? Puskesm
as

Catat Hasil Anamnesis dan Rujuk ke RSU Sahudin

Pemeriksaan Fisik di Status atau RS Nurul Hasanah
RS Nurul Hasanah

Cuci Tangan

7. Hal-hal yang perlu

diperhatikan
8. Unit terkait 1. Pendaftaran
2. Rawat Jalan
3. Rawat Inap

9.Dokumen terkait 1. SOP Standar

2. Rekam Medis

2/2
10.Rekaman historis
perubahan
Tanggal mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan
       
       

3/2