PELAYANAN MEDIS

No. Dokumen : SOP/UKP /LKBP/122

No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 16/05/2019
Halaman : 1/1
UPTD. Puskesmas
Perawatan Lawe dr.SISMI NURLIANITA S
Sumur NIP.198109132009042005
1. Pengertian Pelayanan medis adalah suatu proses pengkajian pasien yang dilakukan oleh tenaga
yang kompeten dan sesuai dengan standar profesi
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberikan pelayanan medis yang
sesuai standar profesi
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Perawatan Lawe Sumur Nomor
445/52/SK/PKM-LS/V/2019 tentang Kebijakan Pelayanan Klinis UPTD Puskesmas
Perawatan Lawe Sumur
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/Menkes/514/2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
5. Prosedur/ 1. Alat dan Bahan:
Langkah- 2. Petugas yang melaksanakan : Petugas pada unit terkait
langkah 3. Langkah-langkah:
 Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifkasi kebutuhan
pasien.
 Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang telah
ditetapkan.
 Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis sesuai
dengan standar profesi yang meliputi:
 Data sosial yang meliputi, nama pasien, nama kepala keluarga, pekerjaan
pasien, alamat, jenis kelamin dan tanggal lahir, agama, nomor rekam
medis dan nomor kartu jaminan jika ada.
 Data anamnesis (data subyektif) yang mencangkup keluhan pasien,
riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat penyakit keluarga, riwayat alergi
dan tau alergi obat.
 Data pemeriksaan fisik (data obyektif) yang meliputi hasil pemeriksaan
vital sign (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu, tinggi badan dan berat
badan), hasil pemeriksaan spesifik yang mengacu dan sesuai dengan
keluhan pasien serta hasil pemeriksaan laboratorium yang menunjang
kajian pasien
 Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien beserta kode ICD X
pada kasus 10 besar penyakit.
 Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat yang diberikan, dan cara
pemakain obat.
 Data Penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan edukasi yang
diberikan kepada pasien.
 Petugas memberitahu dokter jika terjadi pengulangan pemeriksaan
penunjang, tindakan, atau pemberian obat.
 Paraf dan nama petugas.

6. Bagan Alir
 Identifikasi Catat hasil kajian pada Jika terjadi
kebutuhan rekam medis, meliputi: pengulangan
pasien  Data Sosial pemeriksaan,
 Anamnesis tindakan
 Pemeriksaan fisik atau
dan penunjang pemberian
 Diagnosis obat
 Terapi
 Data penunjang lain

Beritahukan
Beri Paraf dan
ke dokter
nama petugas
di RM

7. Hal-hal yang -
perlu diperhatikan
8. Unit terkait BP Umum
BP Kesehatan Gigi dan Mulut
BP KIA-KB
9. Dokumen Rekam Medis
Terkait
10. Rekaman No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan
historis
Perubahan