EDUCATION INSTITUTE OF AR-ROUDLOH LAMONGAN

SDI AR-ROUDLOH LAMONGAN

THE CLIENT OF MI ICP NURUL ULUM BOJONEGORO
JL JOS SUDARSO NO 292 DESA MIRU KEC SEKARAN – LAMONGAN

Nomor : 02/SP/SDI-AR-L/IV/2015
Lamp : -
Hal : Permohonan Dispensasi

Kepada
Yth. Bapak/Ibu Dosen Pengajar STIT AL-FATTAH Siman-Sekaran-Lamongan
Di
Tempat

Yang bertanda-tangan di bawah ini saya :

Nama : Drs. KH. MOH. Makmun Fattah

Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Sekolah : SD Islam Ar-Roudloh
Alamat Sekolah : Jl. NO 292 Desa Miru Kec Sekaran – Lamongan

Memohonkan dispensasi kepada Bapak/Ibu Dosen Pengajar STIT AL-FATTAH,

mahasiswa dengan data tertera sebagaimana di bawah ini karena mendapatkan tugas selaku seorang
Guru dan wali kelas di SD Islam Ar-Roudloh Miru - Sekaran - Lamongan. Adapun data mahasiswa
yang kami maksud sebagai berikut :

Nama : Ade Irfan

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Jurusan : Pendidikan Agama islam
NIM :-
Tingkat : III A
Alamat : Jl. Pondok Pesantren Al-Fattah siman
Status : Guru Tetap Yayasan
Tugas : Guru Dan Wali kelas

Demikian Surat Dispensasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lamongan, 26 Oktober 2015

Kepala SD Islam Ar-Roudloh

Drs. KH. MOH. Makmun Fattah