SURAT PERNYATAAN

TIDAK KEBERATAN NUMPANG KK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………
No. KK : ………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………

Selaku Kepala Keluarga, dengan ini menyatakan tidak keberatan dalam Kartu Keluarga saya
dimasukan orang tersebut di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………
Tempat dan Tgl. lahir : ………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari
pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lebak, .................................. 20 ....

Mengetahui : Saya yang menyatakan,
Ketua RT …..

Matera
i

(…………………...………….) …………………………………….
NIK. ………......………………

Ketua RW …..

(…………………...………….)
NIK. ………......………………